開窗式甲活瓣手術治療甲下良性腫瘤的臨床效果

王斌，許丹丹，瞿偉

(河南大學淮河醫院 皮膚科，河南 開封 475000)

甲腫瘤種類繁多、發病率低[1-2]，而甲下良性腫瘤的發病率更低，其中血管瘤最為常見[2-4]，可發生于身體各部位，常見于手指端。由于甲局部組織解剖和生理特征，甲腫瘤的發生、發展與身體其他部位腫瘤有所不同。根據發生部位不同，臨床表現多樣，可發生于甲皺襞、甲側襞、甲板、甲母質、甲床等部位，臨床表現可有不同程度的甲板肥厚，甲板上抬，甲分離，甲彎曲度改變，甲板表面可平整、粗糙，亦可有部分缺損及缺失，可出現甲下出血，亦可有不同程度的疼痛。目前治療手段較多，如激光、手術等，其中以拔甲術應用最為廣泛。但其缺點也十分明顯，主要是疼痛，嵌甲，手術時間長，創傷大，護理困難，術后局部明顯炎癥反應，滲出多，愈合時間長，影響美觀以及指(趾)運動。甲有一定的生物功能，包括保護指(趾)端，拿捏細小物體，同時具有美觀性，在治療甲腫瘤的同時要盡量保留甲的生物功能。因此，探索提高甲腫瘤的治愈方法，減小創傷性，降低并發癥復發率，腫瘤徹底切除，痛苦小，美觀的新術式一直是研究的方向與熱點。開窗式甲活瓣手術治療可以保留正常甲床，對甲板及甲床破壞小，創傷性小，術后滲出少，恢復快。本研究采用開窗式甲活瓣手術治療 26例甲下良性腫瘤，探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究納入2010年1月至2017年12月在河南大學淮河醫院皮膚科就診，經病理證實為甲下良性腫物的26例患者，均接受開窗式甲活瓣手術治療。其中男4例，女22例；年齡為17～57歲，平均(35.2±10.6)歲；病程為2個月～3 a，平均(1.2±0.7)a；生長部位均為單部位發病，手部19例，足部7例，其中拇指甲下4例，其余四指甲下15例，足趾7例，發生于甲中部22例，甲弧影處4例；腫瘤大小為2～5.5 mm。既往治療情況：理療24例，服鎮痛藥18例，中藥治療5例。臨床表現為甲下局部觸痛，為間歇性、慢性、陣發性燒灼樣或針扎樣劇痛。7例為隱痛，但遇冷熱刺激疼痛劇烈。24例患者甲板下可見局部深淺不等青藍紫色或淡藍色斑點，13例指甲局部有不同程度變形隆起改變。所有患者X線片表現未見骨密度改變。排除標準：(1)血管炎、糖尿病、肝腎衰竭及其他可導致肢端血供異常的疾??；(2)長期服用阿司匹林、氯吡格雷等；(3)長期使用激素；(4)感染性甲部疾??；(5)甲板已經明顯破壞；(6)懷疑甲下惡性腫瘤。治療前充分告知治療風險及預后，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法術前完善相關基本檢查，包括血常規、輸血前四項及凝血功能檢查，患指(趾)X線片，向患者介紹手術方法、手術時間及并發癥。術前先評估腫瘤直徑范圍，后使用無菌記號筆或美蘭準確標記腫瘤部位，采用20 g·L-1利多卡因進行指(趾)根神經阻滯麻醉，為減少及避免術中出血，保持術野清晰，麻醉起效后使用橡皮條止血帶指(趾)根部環扎止血。以術前標記點為中心，采用甲開窗法，術前評估腫瘤大小，做“門”型切口。術中再次評估腫物周緣范圍，在指(趾)根側留甲瓣蒂部，若瘤體靠近側緣，以同側為近端，在同側緣留甲瓣蒂部，在甲板遠端與外側距腫物周緣外2 mm做切口，占甲板的1/4～1/2，必要時可切開甲根或腫瘤同側緣皮膚2～5 mm，在近側端翻開甲瓣，形成甲開窗式活瓣。

充分暴露甲床，在顯微鏡下仔細分離，縱行切開、掀起甲床，暴露紫色、灰色或膚色瘤體組織，注意術中對正常甲床組織的保護，避免切入過深刺入瘤體，沿包膜外以刀片或顯微剪仔細銳性分離瘤體及包膜，完整切除瘤體組織。術中注意操作輕柔，防止包膜破裂，瘤體去除不完整，生理鹽水沖洗傷口創面。將甲床復位，不必縫合，復位掀開的甲活瓣，以5-0或6-0縫線縫合固定1～2針。術畢松止血帶，凡士林紗布覆蓋，無菌紗布彈力繃帶加壓包扎，注意指端血供情況。術后瘤體送組織病理檢查。術后第3天隨訪換藥，后根據傷口愈合情況隔日或隔數日換藥，14 d拆線，拆除敷料。

1.3 觀察指標術后1、2周創面紅腫、疼痛、甲血供、滲液量以及有無感染，術后傷口愈合時間，術后3、6個月以及更長時間疼痛、甲板生長及復發情況，術后患者對甲恢復的滿意度。

2 結果

術后病理結果顯示26例患者切除腫物中血管球瘤23例，纖維血管瘤3例，血管球瘤占88.46%。所有患者術后2 d指(趾)端疼痛消失，前3 d有少量滲出液，1周切口稍有紅腫，無感染發生，甲供血良好，未見指端蒼白，甲床與切口愈合良好，切口Ⅰ期愈合。術后2周切口紅腫消失，無疼痛，無滲出液，無感染發生。術后傷口愈合時間為7～15 d，患者術后獲得3～24個月電話隨訪，原瘤體部位未誘發疼痛，無復發或新發腫瘤，新生甲板光滑，無縱溝及變形?；颊邔πg后恢復情況滿意。

3 討論

甲下腫瘤發生率較低[1]，由于發生和發展要依托、受限于甲局部解剖和生理特點，形成了其特征性，以區別發生于身體其他部位的腫瘤。甲下腫瘤發病率低，種類繁多，臨床表現存在差異，通常診斷困難，誤診率高，表現有持續炎癥、出血及甲分離，需要盡快做活體組織病理檢查，以明確診斷。本文涉及到的患者臨床上有青紫色斑點，部分局部隆起，且有疼痛或壓痛，考慮甲下血管球瘤。嚴重時疼痛會影響運動，故需手術治療。目前公認的有效治療方法是手術徹底切除腫瘤及其包膜[5-7]。以往手術將指(趾)甲拔除，但由于拔甲術后的疼痛劇烈，且持續時間長；甲床裸露不易愈合，新甲不規則生長；拔甲后由于局部炎癥較明顯，甲生長速度慢；甲床缺失導致部分指 (趾)骨外露，感染發生率高；拔甲后甲板對甲床的壓力缺失，可能會形成遠端嵌甲[7-10]。拔甲術后出現遠端嵌甲，疼痛明顯，反復感染，甲修復不良，最終仍需手術解除。開窗式甲活瓣手術切除甲下腫瘤可減少甚至避免上述并發癥。

本研究采用開窗式甲活瓣手術切除甲下腫瘤，術野暴露良好，同時應用顯微技術能完整切除腫瘤與包膜，減少復發。術中甲床復位，甲活瓣原位縫合，既能減少創面暴露，減少感染概率，又能保護甲床，促進甲床快速愈合，并能引導新甲良好地生長。術中創面小、暴露小、滲出液少、創面干燥均可降低感染發生率。本研究病例均未發生感染，說明開窗式甲活瓣手術能降低感染率。同時由于術中甲板復位，保護了創面，避免了創面與輔料的直接接觸及輔料與切口的粘連。本研究中患者術后2 d疼痛均消失，與術中對甲床以及甲下皮破壞小，恢復快有關，同時術中減少了輔料對切口的摩擦，亦可以減輕疼痛。術后病理結果顯示88.5%為血管球瘤，11.5%為纖維血管瘤，且患者均有疼痛和壓痛，其中24例患者甲板下可見青紫色斑點，13例指甲局部稍有隆起改變，提示臨床上疼痛甲下腫瘤不僅僅是血管球瘤，應考慮其他疾病的可能。本研究僅對良性甲下腫瘤且甲床沒有明顯損害的患者采用開窗式甲活瓣手術切除，與文獻上報道的甲下腫物手術的方式不同。韓立民等[11]采用顯微鏡下手術切除聯合液氮冷凍治療甲下血管球瘤，療效良好。Asmar等[12]報道24例甲下血管球瘤患者經“鯊魚嘴”皮瓣切除腫瘤術后恢復良好，較其他術式省時省力，術后僅有1例復發。Huang等[13]報道22例甲下血管球瘤患者接受顯微手術切除，預后良好，甲形態美觀，無腫瘤復發及甲畸形，患者滿意度高，僅有1例術后因瘢痕組織引起輕微疼痛。這主要與腫瘤的大小、部位、甲床或甲損害程度等有關[8-10]。血管球瘤手術切除后有復發病例，早期復發可能與術中未徹底切除有關，而延遲復發多考慮與周邊衛星病灶生長有關[14]。手術注意事項：術前應準確進行腫瘤定位標記；術中應用止血帶減少術中出血；應用顯微鏡操作徹底切除瘤體，仔細剝除包膜，避免包膜及瘤體破裂；術中盡量減少對甲板、甲床的損傷。甲開窗可充分暴露病變甲床組織，使用顯微鏡可準確分離，徹底切除腫瘤組織，最大程度減少對甲板及甲床的損傷，利于術后恢復。

綜上所述，開窗式甲活瓣手術治療甲下腫瘤效果良好，能徹底切除腫瘤，解除患者疼痛，引導新甲良好生長，提高甲外形的美觀度。臨床上此手術方式操作容易掌握，值得應用推廣。