李偉林“從肝論治”慢性咳嗽經驗*

項紫艷 李偉林 周志強 李文斌 吳羅金 徐霄莎

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 臺州市中醫院 浙江 臺州 318000

李偉林主任中醫師從醫多年，對咳嗽治療頗有心得，他認為，咳嗽在治療上，除驅邪止咳、宣降肺氣外，須詳察病機，或以透邪柔肝，或以息風平肝，或以清肝涼血為治法，進而遣方施治。現簡要分析如下。

1 邪入肺絡，相乘傷肝

咳嗽失治誤治，遷延日久，病邪深入，損傷肺絡，則病進。病邪久羈，肺絡壅滯，肺金乘肝木，邪傳至肝，留于半表半里，肝木不得疏泄，進一步使肺宣肅失司，亦為病進。治療上，除調暢肺之氣機，還需透肝之邪、柔肝之體，使肝肺調和，以除表邪入里之勢。在用藥上，李師擅長用柴胡，其氣味俱薄，清輕升散，善解肝膽邪氣、升清散郁。邪入肺絡，久羈傷肝，肝體失柔，疏泄失常，殃及肺腑，咳勢益盛。當以當歸柔肝養血助肝體，白芍柔肝通利氣機，養肝柔肝以平息逆亂之氣機。柴胡、當歸、白芍，三藥合用，使邪盡而肝柔得養，邪能透而疏利氣機，肝肺調和，邪透氣順則咳止。

2 肺氣迫肝，風動咳盛

李師認為，風為氣之運動而發，咳嗽為氣體流動失常所致，取象比類，咳與風相通。《黃帝內經·素問》云“諸風掉眩，皆屬于肝”，故肝與風相通。肺咳日久不愈，肺氣上逆，氣機失調，肝失疏泄，必引動肝風，此時肝風不盛，尚不足以上達清竅而致眩，亦未遍及全身致顫。僅表現為陣發性劇咳，咳難頓止，法當祛風除邪，調氣寧肺。李師根據升降浮沉、搜風剔邪理論[1]，喜用蜈蚣、全蝎降上逆之肝風，僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，兼以透邪，一升一降，上下通和。其中，僵蠶搜刮人體頭面之風，與全蝎、蜈蚣同用，益增祛風之力，同時蜈蚣又可解痙止咳，且肝為陽臟，易生火邪，又加用蟬蛻透熱祛風，養肝緩肺，四藥同用，重祛風兼以透邪，斂肺止咳之時，再添少許養陰潤燥之品，防祛風太過而致陰虧。

3 肺熱久蘊，木火刑金

病者有素體陽盛者，易生內火，又慢性咳嗽遷延不止，肺蘊熱盛，相乘傳肝，此時易引動肝火，肝火犯肺，灼傷肺絡，則咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦等。對此類久病咳嗽患者，僅清肺止咳常難收效。李師認為，此時當重清肺涼肝，同時兼以斂肺止咳。遣方用藥之時，李師常喜配伍性寒之屬，常選用紫草、茜草，兩藥入肝經，功善清肝涼血，能除肝熱而復肝用，疏泄司職，升降有序，氣機暢達，故宣肅之肺得安正常而嗽止。同時，現代研究表明紫草、茜草，二藥入肝、肺兩臟，對肺熱久蘊，木火刑金型慢性咳嗽的治療大有裨益，不僅能清木旺之新病，又可剜金鳴之痼疾。肝熱旺盛者，我們常加用龍膽，以增強其清熱之功。

4 驗案舉隅

蔣某，男，54歲。2020年2月18日初診。主訴：反復咳嗽3年，再發伴加重1周。刻下：咳劇，陣發不止，與人交談咳甚，納差，寐欠安，大便難解。舌淡、苔薄白，脈弦。西醫診斷：慢性咳嗽。中醫診斷：咳嗽病，肺氣迫肝證。治法：息風平肝，斂肺止咳。藥用：蜈蚣、僵蠶、南沙參、北沙參、酸棗仁各15g，苦杏仁、白前、白及、百部、烏梅各10g，蟬蛻5g，全蝎、甘草各3g。5劑。二診，患者訴咳嗽明顯緩解，大便得通，近期偶有夜間咳嗽，納眠均較前轉佳，舌脈同前。仍遵前法，處以原方去酸棗仁，加當歸20g,芍芍15g，繼服5劑。三診患者訴無明顯咳嗽，遂停藥。

按：患者長期咳嗽，遷延不愈，其咳陣發不止，言語即咳，屬肺氣迫肝，風動咳盛之狀。咳嗽日久，當斂肺止咳；肺氣迫肝，引動肝風，當息風平肝。方中苦杏仁、白前、白及、百部、烏梅共奏斂肺止咳之效；蟬、蝎、蜈、僵祛風平肝，共調升降；南、北沙參養陰生津，既可潤肺，又防風藥過燥傷陰；酸棗仁養血安神；甘草調和諸藥。諸藥同用，共奏斂肺祛風、滋陰安神之功。