傅萍針藥并治排卵障礙性不孕癥*

黃麗華傅萍（指導）

1 杭州市西湖區西溪街道社區衛生服務中心 浙江 杭州 310012

2 杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

杭州市中醫院傅萍主任中醫師系第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，杭州何氏女科第四代傳人，從事中醫婦科工作四十年，對婦科疑難病癥尤其是排卵障礙性不孕癥的治療效果顯著。筆者有幸隨師學習，現將傅師治療排卵障礙性不孕癥的經驗淺析如下。

1 病因病機述要

排卵障礙是引起不孕癥的主要病因之一，約占女性不孕原因的1/3左右[1]。卵泡發育和排卵由完整的下丘腦-垂體-卵巢性腺軸調控，任何環節的功能失調，皆可造成排卵功能障礙，導致不孕[2]。引起排卵障礙的常見疾病有多囊卵巢綜合征（PCOS）、先天性性腺發育不全、功能性卵巢腫瘤、早發性卵巢功能不全（POI）等。

中醫學雖無“排卵障礙”之說，但可歸屬于月經后期、崩漏、閉經、不孕癥等范疇[3]。傅師認為，女性的卵子屬生殖之精。腎主生殖，腎精是天癸化生、卵泡發育的基礎，腎陽溫煦，沖任經脈氣血和暢是其生長、排出的動力。肝腎同源，而肝主疏泄，條暢氣機，有利于卵子及期排出，故卵泡的發育及卵子的排出與臟腑、沖任、氣血功能協調緊密相關[4-5]。

2 證治特色淺析

2.1 病證結合，審癥求因：傅師認為，首先應確定排卵障礙是引起不孕的唯一或主要原因，才可進行促排卵治療，務必避免盲目促排卵導致醫療資源浪費以及治療失敗所致的挫折感。其次應借助西醫檢測化驗手段，延伸望聞問切的內涵，區分POI、先天性性腺發育不全、PCOS、功能性卵巢腫瘤等疾病，病證結合，方能施治得當。卵巢儲備功能良好的年輕患者，需待身體調理得當，卵子質量監測達標，方可促排試孕。而年齡超過35歲或POI的患者，則應且調且懷，若多次促排不效，則應盡早考慮輔助生殖技術。排卵障礙性不孕癥臨床大致可分為腎精虧虛型、肝郁氣滯型、瘀血阻滯型、濕滯痰阻型四型。

腎精虧虛型臨床常見婚久未孕，經期先后不定甚至稀發、閉經，基礎體溫單相或高溫相維持時間短，伴腰膝酸軟，陰中干澀，舌紅、苔薄，脈細、尺脈略沉。多見于早發性卵巢功能不全患者。治療上滋腎填精，藥用紫河車、蛤士蟆、紫石英、覆盆子、枸杞子、熟地等補腎填精血為主，兼以補氣活血調經。“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”，傅師認為腎精虧虛者，應重用血肉有情之品。紫河車乃“受母之蔭，父精母血，相合而成”，功能補腎益精養血，臨床上每日3g起用，可漸用至12～15g。蛤士蟆油為林蛙的輸卵管，具有補腎填精、養血補胞之效，且較紫河車更為溫潤滋養，與紫河車同用，相得益彰，使腎精得長，沖任胞脈得復，毓麟有望。紫河車和蛤士蟆在患者經期、外感時停服。

肝郁氣滯型臨床癥見婚久未孕，經期先后不定，經前乳房脹痛，心煩易怒，善太息，口苦咽干，舌紅、苔薄，脈弦。多見于不孕時間長、求子心切患者。治宜疏肝理氣，常用柴胡、炒枳殼、香附等疏肝行氣，若肝陰不足，用玄參、玉竹、黃精等養肝陰。

瘀血阻滯型臨床癥見婚久未孕，月經量少，色黯挾塊，經前點滴出血，痛經，舌黯、苔薄可見瘀點瘀斑，脈弦細。常見于子宮內膜異位癥、卵泡黃素化不破裂綜合征患者。治療宜活血祛瘀。

濕滯痰阻型臨床癥見婚久不孕，月經后期或閉經、帶下量多，頭暈胸悶，形體較豐，舌淡、苔白膩，脈滑。常見于PCOS、卵巢抵抗綜合征患者。治療宜健脾化痰祛濕，常用白芥子、制半夏、陳膽星、天竺黃、官桂、椒目等化痰祛濕，石楠葉、透骨草、馬鞭草、桃仁、紅花等活血通絡。其中白芥子味極辛，善治皮里膜外之痰，使痰濕脂膜得化，血海得以按時盈滿，月信轉規。

《景岳全書·婦人規》云“種子之方，本無定軌，因人而藥，各有所宜，故凡寒者宜溫，熱者宜涼，滑者宜澀，虛者宜補，去其所偏，則陰陽和而生化著矣”。傅師強調辨證雖分四型，但在臨床實踐中證型常有兼雜，如腎虛肝郁、腎虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結等，應隨證治之，不可拘泥。

2.2 衷中參西，循周論治：“求子之道，莫如調經”，傅師臨床上根據女性月經生理的周期性變化特點，周期性選用不同的調經方藥，促進排卵。然而很多排卵障礙性不孕患者月經周期紊亂，甚或經閉不行，此時應衷中參西，運用現代化檢測手段如B超和性激素測定監測和區分月經周期的四期。

卵泡期血海空虛，應蓄養陰精，治法當以滋腎養血調沖為主，采用紫石英、枸杞子、覆盆子、黃精、玉竹等補腎養陰，紫河車、蛤士蟆益腎填精[6]。滋腎陰同時少佐溫腎陽，陰陽相濟，使卵泡發育的靜態得到鼓動溫煦。排卵期應疏補相合，溫腎行氣活血，加用路路通、皂角刺、石見穿、紅花通絡活血，促進卵子排出。黃體期傅師自擬養血試孕湯溫腎養血助孕，藥用熟地、覆盆子、狗脊、川斷、炒杜仲、巴戟天、桑寄生、當歸、川芎、綠梅花等。月經期傅師喜用四物湯去熟地，加炒蒲黃、五靈脂、透骨草、虎杖、益母草、桃仁、紅花、焦山楂等理血調經。

2.3 針藥并治，雙管齊下：“婦人絕嗣，可灸關元”“女子經候不勻調，中極氣海與中髎”。關元穴培元固本、溫補下焦；中極穴有溫陽益氣活血的作用；針刺氣海，可益氣助陽調經；三陰交穴主陰血，調補三陰而和血調經；子宮穴具有調經理氣和血的作用，專治月經不調、不孕等婦科疾病；歸來穴為經驗用穴；天樞、陰陵泉能調節脾胃的升降功能，起到化濕調經之功。傅師選用關元、中極、氣海、三陰交、子宮、天樞、歸來、陰陵泉針刺促排卵[7]。患者試孕當月在B超下監測卵泡，當卵泡接近1.8cm時，予以上選穴電針30分鐘，每日1次，直至卵子排出。

針刺作為一種中醫藥適宜技術，對生殖內分泌功能起到良好調節作用，從而使女性生殖激素的分泌趨于正常，改善排卵功能，從而提高妊娠率。

3 病案舉例

陳某，29歲，已婚。2018年8月8日初診。試孕3年余未孕，體外受精-胚胎移植2次均未成功。月經史：初潮16歲，3～4/25～50天，量少色鮮，經前乳脹痛，末次月經：2018年7月26日。婚育史：0-0-0-0。腰膝酸軟，心煩潮熱盜汗，舌稍紅、苔薄，脈細弦。2018年7月28日測女性激素卵泡刺激素（FSH）27.4IU/L，黃體生成素（LH）5.26IU/L，睪酮（T）0.61nmol/L，雌二醇（E2）＜73pmol/L，孕酮（P）0.62nmol/L。2018年7月21日行B超檢查：子宮內膜0.6cm。丈夫精液檢查正常。其人初潮晚，素體腎虛，輔助生殖技術促排卵后，體內陰精耗竭，沖任氣血相對不足，雌激素低下，子宮內膜偏薄。西醫診斷：早發性卵巢功能不全，女性不孕癥。中醫診斷：不孕癥，腎虛肝郁型。治宜滋腎益精、疏肝調經，藥用：紫石英、覆盆子、菟絲子各20g，枸杞子、熟地、旱蓮草、女貞子、當歸、炒白芍、香附各12g，山萸肉、丹皮各10g，柴胡6g，甘草5g。另紫河車3g，每日吞服；蛤士蟆10g，每周燉服。如此調理3月，卵巢功能好轉，月經漸規律。試孕月予中藥循月經周期分期遣方用藥，并在B超下監測排卵，當卵泡接近1.8cm時，予針灸促排，中藥加用路路通、皂角刺、石見穿、紅花通絡活血，促進兩精匯合，當月成功受孕，隨訪足月平產一健康女嬰。

4 結語

目前西醫治療排卵障礙相關性不孕癥，以西藥針劑促排卵為主，雖然排卵率高但由于體內低雌激素狀態、子宮內膜發育不同步、患者心理壓力大等情況導致受孕率不高，且較容易出現卵巢過度刺激綜合征、卵泡黃素化不破裂綜合征等一系列不良反應。傅師認為腎精虧虛、肝郁氣滯、瘀血阻滯、濕滯痰阻沖任均會導致排卵障礙，臨床上采用病證結合，衷中參西，中醫中藥周期調經法，針藥并治排卵障礙性不孕癥，臨床療效肯定，副作用少。