支氣管擴張癥的中西醫治療進展※

劉文會，李小娟

(1.天津中醫藥大學，天津301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津300250)

支氣管擴張癥是一種慢性呼吸系統疾病，臨床表現為咳嗽、咳痰，有時伴有咯血、呼吸困難，放射學表現為支氣管異常和永久性擴張[1]。支氣管擴張癥歸屬中醫“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。”《證治匯補·胸膈門》曰：“久咳不已，濁吐腥臭，咳則胸中隱隱痛，口中辟辟燥?！鄙鲜雒枋龌痉现夤軘U張癥的臨床表現。研究表明，支氣管擴張癥的患病率為每10萬居民53～566例[2]。據不完全統計，我國7個省市城區40歲以上人群中支氣管擴張癥患病率為1.2%(135/10811)[3]。研究顯示，根據年齡調整的支氣管擴張癥死亡率為1437.7/10萬[4]。支氣管擴張癥病情惡化后的1年隨訪中，死亡率高達30%[5]。支氣管擴張癥的關注度遠低于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病，相關文獻報道也較少。因此，臨床應提高對該病的重視，加強規范化管理?？人?、咳痰和呼吸困難等常見癥狀嚴重影響支氣管擴張癥患者的生活質量，急性加重和病情惡化時，肺功能下降，死亡率增高[2]。治療支氣管擴張癥的目的是防止病情惡化，減輕臨床癥狀，提高患者生活質量，阻止疾病進展?，F將近年來中西醫治療支氣管擴張癥的研究進展綜述如下。

1 西醫治療

西醫治療主要基于預防或抑制急性和慢性支氣管感染，提高黏液纖毛清除率，減少結構性肺病影響的原則[2]。治療方案主要包括抗生素的應用，使用支氣管擴張劑，外科治療，物理治療及肺康復等。

1.1 抗生素治療

(1)急性加重期藥物的應用 支氣管擴張癥患者的急性加重期通常是由定植細菌引起，最常見的細菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌，急性加重期的初步經驗治療應針對定植菌[1]。歐洲呼吸學會成人支氣管擴張癥管理指南(以下簡稱歐洲指南)建議，治療療程應為14d，但是為有條件推薦，證據質量很低[2]。

(2)穩定期藥物的應用 英國胸科協會成人支氣管擴張癥指南提出分級管理策略[6]。在解除病因、預防、肺康復等分級治療后，仍每年急性加重且需要抗生素治療≥3次的患者，或急性加重次數較少，但病情嚴重的患者，應考慮長期應用抗生素治療。抗生素首次使用劑量不宜過大，最大程度降低不良反應。大環內酯類藥物有助于緩解疾病，但還需大樣本隨機對照試驗證實。用藥過程中應定期評估疾病進展(每24～48個月復查胸部CT)。但當上述患者有銅綠假單胞菌定植時，需長期吸入抗生素治療，根據藥敏結果選擇用藥，最佳用藥及最佳劑量尚需研究。研究顯示，霧化吸入抗生素對急性發作頻率和/或首次發作時間有有益影響[7]。徐金富[8]認為長療程吸入抗生素有助于清除、減少惡化發生風險，但應注意喘息等不良反應的影響。關于長期吸入抗生素治療，國外報道較多，展現了一定前景。我國相關報道較少，應開展穩定期治療藥物相關臨床試驗，積極探索預防支氣管擴張癥急性加重的方法。長期口服及吸入抗生素治療的療效及耐藥風險需進一步研究，目前我國專家共識尚不推薦。

1.2 抗炎藥物的應用 歐洲指南不建議支氣管擴張癥患者長期吸入糖皮質激素或使用他汀類藥物進行抗感染治療，但不影響支氣管擴張癥合并哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者使用糖皮質激素[2]。

1.3 祛除痰液 歐洲指南建議排痰困難、生活質量差的支氣管擴張癥患者，進行長期(＞3個月)的黏膜活性藥物治療(弱推薦，低質量證據)，使用氣道清除輔助物，如祛痰劑和高滲液等，改變黏液黏度和/或增強黏液纖毛清除率[2]。研究表明，高滲鹽水霧化吸入可促進咳痰、降低痰黏度、增加肺功能、降低病情惡化頻率[9]。

1.4 支氣管擴張劑的使用 呼吸困難常由氣道阻塞等引起，使用支氣管擴張劑可解除氣道阻塞，但不建議常規使用支氣管擴張劑，有嚴重呼吸困難或合并哮喘及慢性阻塞性肺疾病的患者可提供支氣管擴張劑。

1.5 外科治療 支氣管擴張癥手術治療的基本原理是通過切除已失去功能的肺段，防止鄰近肺區的污染，打破支氣管擴張的惡性循環。臨床常見的手術指征是反復感染，伴有慢性癥狀，如生產性咳嗽、化膿性痰及咯血[10]。手術干預時需要明確指征，評估手術相關風險與改善癥狀的最佳風險-效益曲線，從而獲得最大效益。

1.6 物理治療及肺康復 物理治療能促進呼吸分泌物的排出，防止氣道黏液積聚、嵌塞，提高通氣效果，維持或提高運動耐力，緩解氣促和胸痛癥狀[1]。研究顯示，慢性咳嗽或咳痰困難的患者在側臥位聲門開放式呼氣技術的幫助下，能減少痰液產生，減少疾病急性加重次數[11]。體位引流、震動拍擊胸背部、主動呼吸訓練等物理治療均可達到排痰效果。肺康復采用多學科的個體化綜合干預，能改善患者預后及生活質量。歐洲指南建議支氣管擴張癥和運動能力受損的成人患者應參加肺康復計劃，并定期進行鍛煉[2]。

2 中醫治療

中醫藥治療疾病有兩個基本特點，一是整體觀念，二是辨證論治。中醫藥治療支氣管擴張癥在調節整體、增強體質、改善癥狀等方面有獨特療效，積累了豐富的經驗。中醫認為，痰、熱、火、瘀為支氣管擴張癥的主要病理因素，亦強調肺、脾、腎三臟氣虛、陰虛等，予以辨證論治。

2.1 痰熱壅肺證 林琳教授繼承和發展了“血動之由，唯火唯氣”的理論，認為支氣管擴張癥治法宜清、宜瀉、宜潤[12]，痰熱壅肺證治以清熱涼血、瀉火止血之法，方選清肺止血湯合千金葦莖湯、瀉白散或瀉心湯化裁。何明教授常在千金葦莖湯基礎上，應用羚羊角粉、黃芩片、干魚腥草、浙貝母、天南星等，治療該證具有清熱化痰排膿之效[13]。胡國俊主任醫師多采用千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯合生脈散加減[14]。張燕萍教授常將千金葦莖湯與桔梗湯、二陳湯等合用，臨證加減化裁[15]。王晶波等[16]治療支氣管擴張癥痰熱邪毒壅肺證患者，治療組在對照組西藥治療基礎上聯合加味清金化痰湯，治療組總有效率、癥狀積分減少等明顯優于對照組。馬麗鑫[17]在對照組西藥治療基礎上給予加減千金葦莖湯治療35例支氣管擴張癥(痰熱郁肺證)患者，發現可明顯改善患者臨床癥狀。

2.2 痰濕蘊肺證 羅燕教授治療此證給予自擬脫毒排痰方，藥物組成：黃芪30g，當歸15g，皂角刺15g，桔梗30g，枇杷葉30g，苦杏仁15g，酒黃芩15g，魚腥草15g，酒川芎15g，川銀花30g，薏苡仁30g，法半夏15g，甘草片10g，甲珠粉3g(包煎)[18]。許志遠[19]在常規治療基礎上聯合蒼術二陳湯治療30例支氣管擴張癥(痰濕蘊肺證)患者，治療總有效率優于西醫常規治療，能有效改善患者臨床癥狀，減少痰量。

2.3 肝火犯肺證 林琳教授認為支氣管擴張癥(肝火犯肺證)應以清肝瀉肺、涼血止血為治法，方用黛蛤散合柴胡疏肝散或瀉白散加減，臨證時聯用涼血寧血之品，如生地黃、牡丹皮、玄參[12]。何明教授治療該證時在黛蛤散合瀉白散基礎上加茅根、大薊、小薊等涼血止血，牡丹皮、梔子、黃芩片等清肝瀉火[13]。胡國俊主任醫師強調治療情志怫郁導致的支氣管擴張癥患者應以疏肝解郁、清化痰熱為大法，常給予四逆散、黛蛤散及柴胡羚角湯化裁[14]。楊質秀教授治療時以咯血方配伍滋陰柔肝、清養肺金之品，收效佳[20]。金蓮等[21]治療48例干性支氣管擴張癥咯血(肝火犯肺型)患者，觀察組給予黛蛤雙補湯口服治療，對照組給予云南白藥合丹梔逍遙丸口服治療，治療組總有效率為91.7%，對照組為58.3%。陳小麗等[22]研究發現，清肝瀉肺方治療支氣管擴張肝火犯肺證有較好的臨床療效，平均止血時間及中醫癥狀積分均優于對照組。

2.4 肺脾氣虛證 林琳教授治療此證方選歸脾湯化裁，痰多者可合二陳湯以健脾益肺、化痰止咳[12]。洪廣祥教授提出“治肺不遠溫”“見肺之病，當先治脾”的觀點，待病情穩定時以甘溫補脾為治法，臨證首選補中益氣湯[23]。徐敏華教授常用六君子湯、參苓白術散、百合固金湯、生脈飲等補益肺、脾、腎之虛[24]。陶凱教授自擬健脾消痰飲以健脾益氣、養陰化瘀，自擬方由干姜、肉豆蔻、黨參片、茯苓、麩炒蒼術、柴胡、清半夏、厚樸、紫蘇葉、麩炒枳殼、浙貝母、酒黃芩、焦梔子、連翹、蒲公英、丹參等組成[25]。周建軍等[26]采用補中益氣湯加減聯合西醫常規療法治療50例支氣管擴張癥穩定期患者，可改善其臨床癥狀，提高生活質量，減少急性發作次數。

2.5 氣陰兩傷證 林琳教授治療該證給予生脈散合百合固金湯加減，同時酌加清養之品，如仙鶴草、白及、牡丹皮、側柏葉等[12]。武維屏常用三參保肺湯合六君子湯加減治療該證[27]。田正鑒教授治療此證，采用黃芪、麩炒白術、山藥、茯苓、沙參、麥冬、百合、地骨皮、女貞子、墨旱蓮[28]。

2.6 陰虛火旺證 何明教授指出陰虛火旺者治宜滋陰潤肺、寧絡止血，常用藥物有百合、北沙參、麥冬、生地黃、蘆根、白茅根、白及、藕節、茜草等止血，或合十灰散涼血止血[13]。楊質秀教授多以二至丸合百合固金湯配以益氣健脾之品治療，取上下交病治其中之意[20]。

2.7 肝腎陰虛證 陶凱教授治療該證自擬保肝益腎方以滋陰養血、補益肝腎，常用藥物有生地黃、熟地黃、何首烏、桑葉、北沙參、赤芍、山藥、山萸肉、女貞子、小薊、黃芩片、墨旱蓮、丹參[25]。

3 小結

綜上所述，中醫與西醫治療支氣管擴張癥各有優勢，今后應繼續各取所長，應用于臨床實踐，以緩解支氣管擴張癥患者病痛，提高其生活質量。