疼痛的評估方法及臨床應用

田文珺，苗壯

（大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科，遼寧 大連 116011）

疼痛是臨床上最常見的癥狀之一，嚴重影響患者的生活及生存質量。疼痛評估是疼痛治療的基礎，因此，準確、及時地評估疼痛將為臨床診療提供第一手資料，便于在疼痛診療過程中隨時調整治療和護理方案，有助于提高疼痛管理質量。本文對疼痛部位、疼痛強度及兒童疼痛的評估方法進行介紹。

1 疼痛的評估

1995年，全美保健機構評審聯合委員會(JCAHO)正式將疼痛列為體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征來進行臨床量化觀察，要求對所有患者進行疼痛評估。目前，疼痛的評估方法主要為主觀測量與量表測定，也包括對疼痛全過程中不同因素相互作用的測量。

2 疼痛部位的評估

準確的疼痛部位描述能幫助確定疼痛的來源，必要時可要求疼痛者用一個手指指出明確的疼痛點或畫出部位。范圍較大時可用45區體表面積評分法進行評估。將人體全身分為45區，每個區內標有代表該區的號碼。請患者將自己的疼痛部位在圖中相應部位畫出，每涂蓋一個區，則為1個疼痛記分，如無任何區涂蓋則為0分，總評分可反映出疼痛區域的數目。同時在相應的疼痛區內，分別使用4種不同的顏色進行涂蓋，以表示無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，最終查表計算疼痛范圍所占全部體表面積的百分比。45區法可反映出疼痛的范圍及變化，也可用于定量分析。45區法還可以反映疼痛的強度及變化。此方法的優點是簡單，易于使用和評分，可同時確定患者的疼痛強度、部位、評分和面積；體表分區與解剖結構密切相關，所以特別有助于某些疼痛的病理診斷，在選擇手術及介入治療方法時具有重要作用；用體表面積的百分比來描述疼痛的范圍，結果準確可靠，可信系數為0.997。該法的缺點是皮膚疼痛區域的涂蓋受患者情感和疾病長期性的影響，不能用于評價精神病理學，因為其僅是患者疼痛的描述性評估，不適用于頭痛患者。

3 疼痛強度(PPI)的評估

疼痛強度的評估是疼痛評估的重點也是難點。目前，已研制出多種評估方法用于疼痛的記錄和隨訪，臨床較常用的方法有視覺模擬評分法(VAS)、語言描述評分法(VRS)、數字評分法(NRS)、簡化的McGill疼痛問卷(SF-MPQ)、修訂版面部表情疼痛量表(FPS-R)等，各種量表均有其適用人群和應用重點。兒童疼痛評估有其特殊性，單一的量表通常不能完全評估。

3.1 VAS VAS由Sehtt和Huskisson開發，VAS由一條0～100 mm的直線量尺構成，0表示無痛，100表示劇痛。評估時請患者將符合其疼痛感受的位置標記在直線上，0點端至患者所標記之間的距離就是該患者的主觀疼痛強度。VAS具有快速、精準、方便操作等優點，被廣泛應用于臨床，對于抽象思維能力輕度受損的患者，垂直型較水平型更好。該量表不適用于有視覺障礙的患者。

3.2 V R S 此方法采用不同程度的形容詞來描述自身的疼痛強度。目前，文獻報道有不同的VRS方法，根據評分等級的不同分為：4級評分法、5級評分法、6級評分法、12級評分法和15級評分法，其中5級評分法[無痛0分、輕度痛1分、中度痛2分、重度痛3分、極重度痛(不可忍受的痛)4分]在臨床中應用最普遍。VRS所采用的疼痛程度描述詞通常從疼痛最輕到最重的順序排列，程度最輕的疼痛描述詞被評估為0分，以后逐級增加，每級增加1分，每個描述疼痛程度的形容詞都有相應的評分，這樣可以更好地定量分析疼痛。患者的總體疼痛程度就是最接近疼痛水平的形容詞所代表的數字，此方法也便于疼痛的動態評估與觀察。VRS同樣可用于疼痛緩解的評分，不同研究者的出發點不同，所采用的程度形容詞也有很大差異。在Dunclee提出的方法中，描述詞匯為優、良、中、差、可疑、沒有。在Huskisson提出的方法中，采用的詞匯為無、輕微、中等、完全緩解。VRS簡便易行，對患者治療前、治療中、治療后不同時間點的評估，還可以反映出患者的疼痛感覺變化。

3.3 NRS NRS的具體方法如下：0～10個數字代表從無痛到最嚴重的疼痛，允許患者根據自己當前的感覺標記1個表示疼痛程度的數字。研究顯示，實施NRS鎮痛護理，能明顯減少患者因疼痛癥狀而導致的睡眠問題，提高患者生活質量。但該評分工具對文化程度要求較高，對文化程度低、有認知障礙者使用效果不理想。

3.4 SF-MPQ McGill疼痛問卷表比較煩瑣，臨床上應用不便，1987年Melzack在McGill疼痛問卷表基礎上提出一種簡化的疼痛問卷，并將視覺模擬評分法加入其中，成為一種簡便實用的綜合性問卷，稱為SF-MPQ。SF-MPQ由11個感覺類(包括跳痛、反射痛、刺痛、銳痛、夾痛、咬痛、燒灼痛、創傷痛、劇烈痛、觸痛、割裂痛)和4個情感類(包括疲勞、不適感、恐怖感、折磨感)對疼痛的描述詞，以及現時疼痛強度(分為6級：無痛、微痛、疼痛不適、痛苦、可怕、極度痛)和VAS組成。對描述詞“無”“輕”“中”“重”分別賦予0～3分，以表示不同的程度等級。SF-MPQ不僅可以求出不同分類的疼痛評級指數(PRI)，而且還可以求出總PRI，所以，適用于檢測時間有限而又希望獲得較多疼痛強度信息時的評估。同經典MPQ一樣，SF-MPQ也同樣是一種敏感、可靠的疼痛評價方法，可用于慢性疼痛的評估。

3.5 FPS-R FPS-R將數字或程度形容詞轉變為不同的面部表情，使受試者更容易理解與配合，這些面部表情代表傷害所造成疼痛的嚴重程度。FPS-R最左邊的表情代表無痛，從左至右的表情表示疼痛越來越嚴重，最右邊的表情代表最劇烈的疼痛，讓受試者選擇一個能代表其疼痛程度的表情。

4 兒童疼痛的評估

包括自我評估、他人評估和綜合評估。

4.1 自我評估 對于3歲及以上無認知障礙可以清楚理解及表達疼痛的兒童，可采用自我報告評估疼痛。可用于兒童自我報告的疼痛評估量表包括VAS、NRS、Wong-Backer面部表情疼痛評定量表和FPS-R。

4.2 他人評估 對于3歲及以下不能說話或可以說話但不能清楚理解及表達疼痛的兒童，選用他人評估法評估疼痛，主要通過生理指標測定及行為觀察來實現。生理指標如心率和血壓升高、呼吸頻率和模式的改變，以及血氧飽和度的變化，常被用于提供有關兒童對有害刺激的反應信息，生理指標的變化受多方面因素的影響，不一定是由疼痛引起，因此，生理指標的變化常需結合行為改變和自我報告來確定疼痛水平。行為觀察是評估語言和認知功能障礙兒童疼痛的主要方法。兒童疼痛常會表現出特定的行為，如發聲(哭泣、呻吟)、面部表情的變化(皺眉、擠眼、鼻唇溝加深)、身體痙攣、僵硬等，這些行為變化可用來識別及確定疼痛是否存在或疼痛強度。此外，使用行為觀察指導疼痛治療時要考慮兒童所處的環境。指南及相關原始研究推薦可用于他人評估兒童疼痛的工具，包括新生兒疼痛評分量表(NIPS)、早產兒疼痛量表(PIPP)、新生兒疼痛、躁動與鎮靜量表(N-PASS)、新生兒面部編碼系統(NFCS)、新生兒術后疼痛測量工具(CRIES)、新生兒急性疼痛評估量表(NIAPAS)、兒童疼痛行為量表(FLACC)、東安大略兒童醫院疼痛評分(CHEOPS)和舒適量 表(COMFORT)。

4.3 綜合評估 單獨使用自我報告或他人評估兒童疼痛，容易受患兒內在因素或外部環境的影響，導致評估不準確，因此，必要時可結合兩者對患兒進行綜合評估。

5 小結

綜上所述，疼痛管理具有重要意義，醫務人員均應予以充分重視。疼痛的評估工具可以準確、詳細地評估疼痛，也可以評估疼痛的治療效果，幫助醫生合理使用藥物。在疼痛評估過程中，醫生和護士應了解各種疼痛評估量表，并為不同的患者應用適當的疼痛評估工具，對患者的疼痛情況進行準確判定，從而提高疼痛治療的效果。