術后疼痛的藥物治療

王樂 苗壯

（大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科，遼寧 大連 116011）

術后疼痛是手術后即刻發生的急性疼痛，其性質為急性傷害性疼痛，術后疼痛如果不能在初始狀態下被充分控制，可能發展為慢性疼痛，其性質也可能轉變為神經病理性疼痛或混合性疼痛，不僅嚴重影響患者的預后，也將增加疼痛治療的難度。術后疼痛的規范合理治療，將顯著改善患者的預后，縮短住院時間、減少住院費用。本文就術后疼痛的定義、對人體的不良影響、疼痛評估和治療方法進行闡述。

1 術后疼痛的定義

術后疼痛是人體對疾病本身以及手術造成的組織損傷所產生的一種生理及心理上的痛苦體驗，主要體現在術后患者有劇烈的疼痛感，對患者的心理及生理都帶來較強的負面影響。如沒有得到及時治療，急性疼痛很有可能轉變為慢性疼痛，進一步影響患者的康復，也對患者的生活質量造成一定影響。術后鎮痛的主要目的是減輕或消除患者因手術而產生的劇烈疼痛，但是應用何種治療方法需要根據患者的疼痛類型和程度，以及患者對疼痛的感知狀況、對藥物的耐受程度、所處的醫療條件等因素進行分析，選擇最為有效的術后疼痛治療藥物及方法。

2 術后疼痛的不良影響

2.1 對心血管系統的影響 促進內源性物質釋放，如兒茶酚胺、醛固酮和皮質醇直接作用于心肌和血管平滑肌，引起手術應急反應，導致心肌缺血和心動過速，對冠心病患者不利。

2.2 對呼吸系統的影響 術后患者常發生不同程度的呼吸功能障礙、胸腹壁順應性下降、膈肌功能障礙、腹內壓增高、局部肺不張等。一般認為傷口劇疼是引起呼吸功能障礙的主要原因。

2.3 對內分泌的影響 疼痛可引起體內多種激素的釋放，產生相應的病理生理改變，導致促進合成的代謝激素如胰島素水平降低，最終導致高血糖等電解質酸堿平衡紊亂。

2.4 對胃腸道和泌尿系統的影響 疼痛引起的交感神經興奮可反射性抑制胃腸道功能，使平滑肌張力降低，而括約肌張力增高，導致術后發生腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐等，膀胱平滑肌張力下降導致術后尿潴留等。

3 疼痛的評估

3.1 疼痛的評估方法 包括視覺模擬評分法(VAS)、數字評分法(NRS)、語言描述評分法(VRS)、Wong-Baker面部表情量表等。

3.2 疼痛評估的原則

3.2.1 疼痛強度的評估 包括靜息痛和運動痛。只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復。術后靜息疼痛評分(VASR)和運動疼痛評分(VASC)≤3分為有效鎮痛。

3.2.2 應反復評估鎮痛效果及不良反應 術后24 h內，建議病房護士術后6 h內每2 h評估1次患者的疼痛情況、精神狀況、一般生命體征以及是否存在惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應。同時，還應觀察患者的活動能力及肌力情況。交代患者家屬及其看護人員密切關注患者狀況。鎮痛過程中出現不良反應需及時告知外科醫師及麻醉醫師進行處理。術后24 h后建議每12 h評估1次患者的疼痛情況。

原則上靜脈給藥后5～15 min、口服用藥后1 h，在藥物達最大作用時評估鎮痛效果，對于自控鎮痛(PCA)患者應該了解按壓次數、有效按壓次數與無效按壓次數的比值，以及是否尋求其他鎮靜鎮痛藥物等。

如經過常規治療后患者疼痛情況無明顯緩解，護士應及時通知外科醫師及麻醉醫師，采用不同的鎮痛方式對患者進行鎮痛，如加用神經阻滯或更改鎮痛方式等。

康復鍛煉中應再次評估患者的疼痛情況，根據外科的康復需求制定適合康復鍛煉的鎮痛方式。研究表明，股神經鎮痛能夠明顯加速患者的術后康復進程。同時，術后外科醫師應常規給予患者口服止痛藥物，如非甾體抗炎藥(NSAIDs)等。麻醉科醫護人員每天至少對疼痛患者進行1次訪視，了解患者鎮痛情況。

3.2.3 突發劇烈疼痛 應立即評估，尤其是伴有生命體征改變(如低血壓、心動過速或發熱)的患者，可能并發切口裂開、感染、深靜脈血栓等。

3.2.4 患者滿意度的評估 是疼痛效果評估的一項重要指標，一般多采用VAS評分(0分為十分滿意，10分為不滿意)。

4 常用術后鎮痛藥物

臨床上應用較為廣泛的術后鎮痛藥物有NSAIDs、阿片類鎮痛藥等。

4.1 非甾體抗炎藥 可分為非選擇性NSAIDs和選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑，主要用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協同治療，能夠有效抑制代謝產物的形成，可在手術部位的外周起到止痛作用，并且也可起到一定的中樞性止痛作用。但是該藥同樣具有封頂效應，應用時需要控制劑量。該類藥物容易與血漿蛋白結合，不建議同時應用兩種藥物。有胃腸疾病史的患者多采用COX-2抑制劑治療，但對于心梗和腦梗患者則多避免采用COX-2抑制劑治療。

尼松(酮咯酸氨丁三醇片)屬于非甾體抗炎類止疼藥，可有效阻斷前列腺素合成，發揮抗感染作用。該藥對于急性較嚴重疼痛具有較好的鎮痛效果，多用于手術后鎮痛。該藥使用方便，既可靜脈注射，也可肌內注射，對呼吸、循環系統和中樞神經系統抑制作用很小。但是該藥也存在一定的不良反應，容易對凝血功能造成影響，或出現過敏癥狀，因此，有出血性疾病、消化道潰瘍或肝功能障礙疾病者慎用。

4.2 阿片類藥物 阿片類藥物是治療中、重度疼痛的主要藥物，也是術后鎮痛的金標準，其中舒芬太尼、地佐辛等藥物易與阿片受體結合，進而激活體內內源性鎮痛系統的中樞部位，對脊髓背角神經元傷害信息的傳導具有抑制作用。

舒芬太尼作為一種新型μ受體激動劑，鎮痛效果十分明顯，遠超過芬太尼或嗎啡，雖然具有其他傳統阿片類藥物相同的阿片樣癥狀，但是其不良反應很小，對呼吸的抑制較小，血流動力學很穩定，并且該藥起效快，作用時間較短，長期使用體內蓄積量很小，非常適用于術后鎮痛。

地佐辛作為一種阿片受體混合激動-拮抗劑，可同時作用于κ受體及μ受體，在短小手術中的鎮痛效果顯著，并且其惡心嘔吐的發生率明顯低于舒芬太尼，但是仍然存在呼吸抑制和過度鎮靜等不良反應，因此要慎重應用。

5 不同給藥方法

5.1 患者自控止痛 該方法是患者根據醫生設定的給藥種類、劑量、間隔時間等，并結合自身感知的疼痛程度自行給藥緩解疼痛，此種方法可有效提升鎮痛藥的使用效果，可有效防止藥物的超劑量使用，利于患者的術后恢復，深受廣大醫生及患者的青睞。

5.1.1 靜脈自控鎮痛 靜脈自控鎮痛(PCIA)是利用靜脈止疼泵經靜脈途徑用藥，操作容易，可以使用的藥物非常多，包括阿片類鎮痛藥和非甾體抗炎類鎮痛藥。常用藥物有右美托咪定、舒芬太尼、尼松、諾揚、噴他佐辛、地佐辛等。這種鎮痛方式起效迅速，適用范圍較為廣泛，適用于各種術后疼痛的治療。

目前，PCIA在術后疼痛治療方面得到了廣泛應用，并且在不斷地改進與完善。鎮痛不僅是局限應用一種藥物，更傾向于多種鎮痛藥物、多種給藥方式的聯合應用。多種藥物的出現給PCIA提供了更佳的治療方案，但同時也更需要加強對其潛在風險的關注。

5.1.2 患者自控硬膜外鎮痛 除采用PCIA，還可采用患者自控硬膜外鎮痛(PCEA)，PCEA除使用阿片類藥物外，還常與局麻藥物如羅呱卡因或布比卡因等聯合應用，可有效增加鎮痛效果。

5.2 靜脈注射給藥 臨床上較為常用的傳統用藥方式多是針對中、重度疼痛患者，一般分為單次靜脈注射及持續性靜脈注射。單次靜脈注射鎮痛，起效快，但是作用時間較短，需要反復多次注射藥物。持續性靜脈注射鎮痛，血藥濃度的波動較小，藥效較為持久，但是，藥物濃度需要根據患者疼痛級別進行不斷的調整。

5.3 口服鎮痛藥 常用的藥物為非甾體類或阿片類，包括對乙酰氨基酚、曲馬多、弱阿片類、強阿片類(嗎啡即釋類或控緩釋類、羥考酮、氫嗎啡酮)，以及對乙酰氨基酚的復方制劑等。該鎮痛方法適用于意識清醒，未進行過腹腔及胃腸手術、腸胃功能基本完好，且疼痛程度較輕的患者。在應用的過程中需要注意用藥的劑量及時間，一般不適用于中、重度疼痛患者。

6 小結

加強術后疼痛的治療，不僅可有效減輕患者的痛苦，還可加快患者的恢復。但也需要根據患者的具體情況選擇合適的藥物及給藥方式，以提升治療效果，減少不良事件的發生。