癌痛的治療

姜菲菲 苗壯

（大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科，遼寧 大連 116011）

據國際癌癥中心估計，到2020年全球將有 2 000萬新發癌癥病例，而中國將有200萬新發癌癥患者。疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量。癌痛的治療方法較多，以世界衛生組織(WHO)“三階梯鎮痛”為基礎的藥物治療是癌痛治療最基本和最常用的方法，80%以上癌痛患者得到比較滿意的治療效果，而對藥物治療效果不佳的患者還可以采用微創介入治療、放化療、中醫治療等措施，癌痛治療呈現出“多模式鎮痛”趨勢。

1 癌痛的定義

癌痛指癌癥、癌癥相關性病變及抗腫瘤治療引起的疼痛。與普通疼痛相比，癌痛常比較劇烈，患者常表現為“痛不欲生”，且癌痛持續時間長、反復發作、持續存在并不斷加重，癌痛患者常伴有焦慮和抑郁，需要進行及時有效處理，此外，重度癌痛還屬于腫瘤急癥，常需立即治療。以多學科綜合治療與個體化治療為原則，合理應用藥物與非藥物手段是治療癌痛的有效方法。

2 癌痛的評估

對多國成人指南進行檢索與回顧發現，全面的癌痛評估是癌痛治療的必要前提，也是眾多癌痛指南強調的重點。鼓勵醫生了解患者的疼痛情況，尋找致痛機制，開展有針對性的止痛治療。此外，在對疼痛程度進行評估時，還要關注疼痛的性質及疼痛對患者生活質量的影響。疼痛強度評估包括一維疼痛評估法和多維疼痛評估量表。一維疼痛評估法包括視覺模擬評分法(VAS)、語言描述評分法(VRS)、數字評分法(NRS)等。在一維疼痛評估法的基礎上，鼓勵使用多維疼痛評估量表，如簡化的McGill疼痛量表、簡明疼痛量表等進行評估，目的是獲得更多信息，全面了解并正確判斷患者的疼痛。

3 癌痛的治療

3.1 藥物治療

3.1.1 給藥原則 WHO三階梯鎮痛強調按階梯給藥、盡量口服給藥、按時給藥、給藥個體化和注意具體細節等五項基本原則。

按階梯給藥：按患者疼痛的輕、中、重程度，分別選擇三階梯鎮痛藥物。第一階梯(輕度疼痛)：從非阿片類鎮痛藥開始，如以阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等為代表的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，此類鎮痛藥有“天花板”效應，即當藥物增加到一定劑量后疼痛仍不能控制，再增加劑量也不能提高治療效果，反而增加不良反應，因此，當使用一種NSAIDs類藥物疼痛不能緩解時，不宜再換其他同類藥物(除非是因為副作用換藥)，而應直接升到第二階梯藥。第二階梯(中、重度疼痛)：如按第一階梯給藥不能緩解疼痛，在此基礎上加用弱阿片類鎮痛藥并加減非阿片類鎮痛劑，如可待因、洛芬待因、曲馬多等。第三階梯(劇烈疼痛)：如疼痛劇烈，則可以使用強阿片類鎮痛藥并加減非阿片類鎮痛藥，如嗎啡、哌替啶、美施康定等，此類藥物無“天花板”效應。

美國國立綜合癌癥網絡成人癌性疼痛指南，豐富了WHO三階梯止痛原則的內涵，將阿片類藥物作為癌性疼痛治療的核心藥物，可用于疼痛的各個階梯，包括第一階梯和弱化第二階梯治療，同時，把非甾體消炎止痛藥和對乙酰氨基酚從第一階梯剔出，放入各階梯作為鎮痛輔助藥，強調短效阿片類藥物在癌性疼痛滴定治療中的地位，關注阿片類藥物使用的主要原則和細節。

在對三階梯藥物的選擇上，各指南還遵循如下兩項原則：不同時使用兩類NSAIDs藥物止痛(如有必要，NSAIDs可與對乙酰氨基酚合用)；不同時使用兩種阿片類藥物止痛。

對于難治性癌痛患者，阿片類藥物治療是基石，聯合非甾體類藥物和(或)輔助鎮痛藥物，不建議兩種以上阿片類藥物同時使用。如出現下列情況需要進行阿片類藥物轉換或改變給藥途徑：①疼痛已控制，但患者出現不能耐受的不良反應；②通過增加劑量未達到滿意鎮痛效果，且不良反應增加。

對于癌性神經病理性疼痛的藥物治療，需要其他輔助鎮痛藥物治療以改善患者癥狀，如抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、類固醇激素和非甾體類藥物。

對于骨轉移性癌痛的藥物治療，阿片類藥物是基礎，可聯合應用非甾體類和抗驚厥、抗抑郁藥物。為減少骨不良事件發生，需定期應用雙膦酸鹽藥物，必要時應用地諾單抗、放射性核素等。

對于癌性爆發痛的藥物治療，在緩釋阿片類藥物基礎上追加速釋阿片類藥物。對于緩解癌性爆發痛的藥物用量，建議為每日阿片類藥物總量的10%～20%。如果24 h內爆發痛的次數＞3次，需增加背景止痛藥物劑量。

阿片類藥物是目前治療癌性內臟痛的重要藥物，一般推薦聯合使用抗抑郁藥物。對于腸痙攣性疼痛，可考慮聯合使用抗膽堿能藥物；伴腸梗阻，可以考慮采用非胃腸道給藥途徑的藥物，如丁丙諾啡舌下含片、芬太尼透皮貼劑，也可采用患者自控鎮痛(PCA)及其他輔助藥物，如類固醇激素、H2阻滯劑、抗膽堿能藥和/或奧曲肽。

止痛藥應從小劑量開始，按階梯給藥，由弱到強逐漸增加。盡量口服，最后再選擇注射，應避免注射給患者帶來的不適。而且準確及時給藥很重要，盡量在疼痛前給藥，按照藥物半衰期按時給藥。因病情需要使用麻醉性鎮痛藥的患者，藥物成癮的可能性極小，所以，不要以“藥物成癮”為由而拖延給藥時間。

3.1.2 給藥途徑 包括口服給藥、連續皮下或靜脈給藥、經皮膚吸收給藥、PCA。對于持續劇烈疼痛用肌內注射止痛藥不能緩解疼痛的臨終患者，可安置靜脈鎮痛泵或PCA持續給鎮痛藥，使疼痛降至最低程度。

3.2 微創介入治療 通過積極治療原發病，系統地使用鎮痛藥及其他輔助治療，80%左右的癌癥患者能獲得滿意的鎮痛效果，但仍有20%的癌癥患者，特別是中晚期癌癥患者的疼痛頑固難治，對鎮痛藥物不敏感，或產生難以耐受的不良反應，此時微創介入治療，包括一些神經阻滯或損毀可能起到重要的作用，可更有效地控制這些患者的劇烈疼痛。微創介入鎮痛技術包括患者自控鎮痛泵技術、神經毀損術、經皮椎體成形術、放射性粒子植入術和鞘內藥物輸注系統植入術等，在治療癌痛中有良好的應用前景。

3.3 放化療 放療多用于骨癌疼痛的治療，最近的研究表明，單次劑量的照射可長期緩解骨轉移后疼痛。

3.4 中醫治療 中醫在治療癌痛方面有很大進步，有內服中藥(沙參治療食管癌，蜈蚣、水蛭治療胃癌)、外用中藥(癌痛貼劑、寧巴布貼等)、靜脈中藥(雙黃連粉針、復方丹參注射液)、針灸、針刺等多種方法。中藥止痛雖然作用緩慢，但一般無明顯毒副作用。

4 結語

臨床醫生應客觀、理性地看待癌痛治療指南，所有癌痛治療指南均以大量而廣泛的醫學證據為依據，是臨床科學診治的重要參考，應充分用于臨床實踐。當前，癌癥患者因疼痛而嚴重影響生活的現實就擺在面前，這就要求臨床醫生重視癌痛，增加對癌痛的全面了解，科學運用癌痛治療指南指導癌痛的治療，提高患者的生活質量。