云南省36例人類(lèi)免疫缺陷病毒感染單陽(yáng)家庭母嬰阻斷研究

黃石珍， 段月勛， 吳盼倩， 李惠琴， 楊璐檜

母嬰傳播是兒童感染人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）的主要途徑[1]，未進(jìn)行干預(yù)的HIV母嬰傳播率高達(dá)25%～40%[2]，有效的HIV母嬰阻斷干預(yù)措施可使母嬰傳播率降至1.31%[3]，母嬰阻斷是預(yù)防兒童HIV感染的關(guān)鍵措施。HIV 經(jīng)異性性傳播已成為我國(guó)艾滋病流行的主要傳播途徑，每年新報(bào)告 HIV 感染者中經(jīng)異性性傳播的比例從2011年的46.5%上升至2016 年的 67.1%[4-5]。配偶間性接觸傳播是我國(guó)當(dāng)前異性性傳播的重要方式[6]，在異性性傳播中約占15%[7]。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道50%～65%新發(fā)感染來(lái)自配偶或同居性伴侶間的性傳播[8]。生育愿望在一定程度上可決定單陽(yáng)家庭是否愿意承擔(dān)HIV感染水平和垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行無(wú)保護(hù)性性行為[9]。

云南省艾滋病關(guān)愛(ài)中心門(mén)診醫(yī)師在2012年8月－2019年8月干預(yù)36例HIV女陽(yáng)男陰的單陽(yáng)家庭，單陽(yáng)家庭指僅有一方為HIV感染的已婚夫婦。共分娩37個(gè)嬰兒，一例為雙胞胎，母嬰阻斷成功率100%，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年8月－2019年8月在云南省艾滋病關(guān)愛(ài)中心接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的HIV感染婦女（女陽(yáng)男陰）的單陽(yáng)家庭共36例。

1.2 方法

1.2.1 孕前準(zhǔn)備 HIV感染單陽(yáng)家庭ART啟動(dòng)與計(jì)劃妊娠時(shí)間：發(fā)現(xiàn)HIV感染單陽(yáng)家庭婦女，均立即啟動(dòng)ART。

1.2.2 抗病毒治療方案 準(zhǔn)備懷孕前行ART半年以上，選擇齊多夫定+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋；合并貧血，血紅蛋白低于90 g/L或中性粒細(xì)胞 ＜0.75×109/L，方案選擇替諾福韋+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋[10]。

1.2.3 HIV單陽(yáng)家庭產(chǎn)婦分娩方式 選擇適宜的分娩方式，根據(jù)HIV陽(yáng)性孕婦分娩前的HIV病毒載量檢測(cè)結(jié)果＜1 000 拷貝/mL及有順產(chǎn)指征的選擇順產(chǎn)，否則剖宮產(chǎn)（具體分娩方式由婦幼保健院產(chǎn)科醫(yī)師決定）。

1.2.4 嬰兒干預(yù) ①HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰兒常規(guī)用藥： 36例HIV陽(yáng)性孕婦分娩新生兒出生后盡早（6～12 h內(nèi)）給予4周齊多夫定或奈韋拉平預(yù)防性抗病毒治療（具體治療和方案由婦幼保健院醫(yī)師決定）。②喂養(yǎng)方式選擇： 36例HIV陽(yáng)性孕婦所生的新生兒均實(shí)施人工喂養(yǎng)，困難家庭由政府免費(fèi)提供奶粉。③新生兒監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)新生兒出生后42 d、3個(gè)月早期診斷（HIV核酸檢測(cè)），出生后12個(gè)月、18個(gè)月進(jìn)行HIV抗 體確認(rèn)試驗(yàn)（蛋白質(zhì)免疫印跡試驗(yàn)）。

1.2.5 單陽(yáng)家庭干預(yù) 36例單陽(yáng)家庭陽(yáng)性女方均在準(zhǔn)備懷孕前接受ART半年以上，待HIV低于檢測(cè)下限（＜50拷貝/mL），CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200/ mm3，醫(yī)師與夫妻雙方作2～3次充分溝通，強(qiáng)調(diào)有效ART基礎(chǔ)上，HIV病毒載量低于檢測(cè)下限無(wú)保護(hù)性措施的性行為仍有感染風(fēng)險(xiǎn)，充分理解后仍有生育愿望的家庭先行生育前檢測(cè)排除引起不孕的情況，簽署知情同意書(shū)。采用監(jiān)測(cè)HIV病毒載量及排卵期（來(lái)月經(jīng)前14 d月經(jīng)周期推算法、排卵試紙、B超監(jiān)測(cè)卵泡成熟度）無(wú)保護(hù)性措施同房，排卵期過(guò)后使用安全套，直到確定受孕為止。男方比較擔(dān)心感染的，體外射精后采用2～5 mL注射器將精液注入女方陰道，女方抬高臂部平躺2 h以上；或者將安全套頂部用針刺破，射精后精液自然流入女方陰道，兩種方法均可避免男方陰莖直接接觸女方分泌物，避免感染，但受孕概率可能降低。通過(guò)有效溝通消除夫妻雙方思想顧慮、減輕壓力，增加受孕概率，減少陰性方暴露次數(shù)，降低陰性方感染風(fēng)險(xiǎn)。

36例單陽(yáng)家庭確定受孕后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月監(jiān)測(cè)陰性方HIV抗體，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染。無(wú)保護(hù)性措施同房后陰性方半年HIV抗體為陰性，則排除HIV感染。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理，通過(guò)SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)數(shù)據(jù)類(lèi)型分為計(jì)數(shù)資料或計(jì)量資料，進(jìn)行構(gòu)成比及均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差分析，并進(jìn)行秩和檢驗(yàn)及χ2檢 驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

36例HIV單陽(yáng)家庭均為女陽(yáng)男陰。HIV單陽(yáng)家庭陽(yáng)性方平均年齡（28.5±6.8）歲，處于育齡期，以中青年為主，20～29歲17例（47.22%）、3 0～3 9歲1 8例（5 0.0 0%）、4 0～5 0歲1例（2.78%）。低學(xué)歷為主，小學(xué)8例（22.22%）、中學(xué)25例（69.44%）、大學(xué)3例（8.33%）。中低收入為主：家庭年收入≤100 000元32例（88.89%）、＞100 000元4例（11.11%）。36例陽(yáng)性患者均為異性性傳播，7例（19.44%）婚前發(fā)現(xiàn)感染，29例（80.56%）婚后發(fā)現(xiàn)感染。1例合并乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒感染，1例合并HBV感染。共生育37個(gè)嬰兒，15個(gè)男嬰、22個(gè)女?huà)耄渲幸焕p胞胎（女?huà)耄?/p>

2.2 ART情況

2.2.1 ART使用情況 使用齊多夫定+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋26例（72.22%）、替諾福韋+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋9例（25.00%）、替諾福韋+拉米夫定+拉替拉韋1例（2.78%）。

2.2.2 A RT啟動(dòng)時(shí)機(jī) 36例單陽(yáng)家庭HIV陽(yáng)性方均在準(zhǔn)備懷孕前半年啟動(dòng)ART，孕前1年12例（33.33%）、2年4例（11.11%）、3年10例（27.78%）、4年5例（13.89%）、5年2例（5.56%）、6年1例（2.78%）、7年2例（5.56%）。

2.3 HIV病毒載量及CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查結(jié)果

受孕前及分娩前HIV病毒載量36例均＜50拷貝 /mL，1例受孕前CD4＜200/ mm3、35例CD4 ＞ 200/mm3，分娩前36例CD4＞200/mm3。受孕前CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)及分娩前CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為（550±284）/mm3和（688±292）/mm3。

2.4 嬰兒情況

2.4.1 分娩情況 36例中10例順產(chǎn)（27.78%）、26例剖宮產(chǎn)（72.22%）。

2.4.2 新生兒喂養(yǎng)情況 37例新生兒均實(shí)施單一人工喂養(yǎng)。

2.4.3 新生兒檢測(cè)情況 出生后4 2 d 3 7例（100%） HIV核酸檢測(cè)陰性；出生后3個(gè)月37例（100%）核酸檢測(cè)陰性；出生后12個(gè)月34例（91.89%） HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)陰性，3例（8.33%）HIV抗體確認(rèn)陽(yáng)性（考慮來(lái)自母體抗體）；18個(gè)月37例（100%）HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)陰性，37例新生兒均未發(fā)生母嬰傳播。

2.5 單陽(yáng)家庭受孕方式

8例（22.22%）家庭采用排卵期體外射精后注射器注入方式受孕，6例（16.67%）家庭采用排卵期安全套頂端刺破方式受孕，22例（61.11%）采用監(jiān)測(cè)排卵期及HIV病毒載量無(wú)保護(hù)措施同房受孕。36例單陽(yáng)家庭陰性方在受孕后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)均為陰性，排除陰性方感染。

2.6 抗病毒治療的不良反應(yīng)

36例孕婦中7例（19.44%）出現(xiàn)貧血，1例（2.78%）因中度貧血，將方案由齊多夫定+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋更換為替諾福韋+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋；輕度貧血患者通過(guò)增加營(yíng)養(yǎng)后恢復(fù)。1例（2.78%）孕8周因膽紅素升高，方案由替諾福韋+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋更換為替諾福韋+拉米夫定+拉替拉韋。

3 討論

HIV單陽(yáng)家庭是HIV感染的特殊人群之一，不僅要進(jìn)行母嬰阻斷，同時(shí)也要關(guān)注配偶間性傳播。目前我國(guó)HIV感染已從高危人群向普通人群擴(kuò)散[11]，性傳播是主要的傳播途徑，三分之一的異性傳播發(fā)生于配偶間[12]。對(duì)HIV單陽(yáng)家庭進(jìn)行有效干預(yù)、隨訪(fǎng)、管理，是預(yù)防配偶間傳播的有效方法[13]。未進(jìn)行任何干預(yù)的情況下，艾滋病母嬰傳播率可達(dá)15%～45%；采取有效綜合干預(yù)措施后，母嬰傳播率可控制在2%以下[14]。

持續(xù)使用安全套進(jìn)行性行為，不僅避免HIV性傳播，也減少其他性病的傳播，安全套已被證實(shí)是預(yù)防HIV傳播的有效措施之一[15]。 研究顯示，安全套與ART同時(shí)作為預(yù)防措施，可以將陰性配偶10年累積發(fā)病率由單用ART的2%降至0.5%[16]。HPTN 052研究表明，及時(shí)啟動(dòng)ART可使單陽(yáng)家庭HIV經(jīng)異性傳播風(fēng)險(xiǎn)降低96%[17]。2019年文獻(xiàn)報(bào)道，HIV感染的男同性戀者行有效ART，血液HIV病毒載量低于檢測(cè)下限的所有男同性戀者均未將HIV傳染給陰性的固定同性性伴侶[18]。有研究認(rèn)為HIV陽(yáng)性者在經(jīng)過(guò)抗病毒治療后，HIV病毒載量＜40 拷貝/mL則沒(méi)有傳染性[19]。Mujugira等[20]報(bào)道，在ART的前6個(gè)月，血液和生殖器官的病毒抑制不完全，HIV病毒傳播的殘留風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。對(duì)于HIV單陽(yáng)家庭，除受孕需要在排卵期可以無(wú)保護(hù)措施同房外，其他時(shí)間發(fā)生性行為需要持續(xù)使用安全套。

ART是最有效的艾滋病母嬰阻斷方法，可以使母乳喂養(yǎng)兒童的感染率從35%降低至 5 % 以下， 使人工喂養(yǎng)兒童的感染率從25%降至2%以下[21]。HIV感染不是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥，當(dāng)HIV感染的孕產(chǎn)婦經(jīng)ART，HIV病毒載量低于1 000 拷貝 / mL時(shí)，選擇剖宮產(chǎn)及順產(chǎn)的母嬰傳播率并無(wú)差異[22]。對(duì)孕期已開(kāi)始ART、規(guī)律服用藥物、分娩前HIV病毒載量低于檢測(cè)下限，無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的孕產(chǎn)婦，建議順產(chǎn)，否則剖宮產(chǎn)。

國(guó)內(nèi)關(guān)于HIV單陽(yáng)家庭孕前干預(yù)情況及如何指導(dǎo)HIV單陽(yáng)家庭安全受孕的相關(guān)研究較少，本中心根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)采用3種受孕干預(yù)方法可有效避免陰性方感染。國(guó)外流行的一些母嬰阻斷技術(shù)，如HIV洗精術(shù)等，受到經(jīng)濟(jì)及倫理因素的影響，在國(guó)內(nèi)至今還未開(kāi)展[23]，鑒于中國(guó)大陸沒(méi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為HIV感染者行試管嬰兒及洗精術(shù)，大部分家庭無(wú)法承受去中國(guó)香港或泰國(guó)行試管嬰兒及洗精術(shù)，越來(lái)越多的單陽(yáng)家庭有生育需求的情況下，本中心使用的方法是一種行之有效的方法，滿(mǎn)足單陽(yáng)家庭生育需求，促進(jìn)家庭和諧、穩(wěn)定，值得借鑒和推廣。