念珠菌血癥：是否每個(gè)患者都需要眼科醫(yī)師進(jìn)行完整的視網(wǎng)膜檢查？

2015年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)在念珠菌病診治指南中建議：“對(duì)非中性粒細(xì)胞減少的念珠菌血癥患者，應(yīng)在治療第一周內(nèi)由眼科醫(yī)師進(jìn)行視網(wǎng)膜擴(kuò)瞳檢查，以確定是否存在眼內(nèi)炎（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)中性粒細(xì)胞減少患者，建議將檢查推遲至中性粒細(xì)胞恢復(fù)（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）”。

Kim等在一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究中嘗試確定念珠菌血流感染導(dǎo)致眼內(nèi)炎這種威脅視力疾病的發(fā)生率，以及常規(guī)眼科篩查（OS）是否能改善患者預(yù)后。作者評(píng)估了38項(xiàng)研究，包括7 472例接受OS的患者，根據(jù)念珠菌眼內(nèi)炎定義對(duì)病例進(jìn)行分類。

根據(jù)不同的發(fā)表年份，念珠菌血癥眼內(nèi)炎報(bào)告的發(fā)病率中位數(shù)存在顯著差異：1994年之前為28.1%，之后為1.2%。所有年份的累積發(fā)病率為2.3%。但與上述定義一致的眼內(nèi)炎中位發(fā)病率僅為0.8%，而與定義不一致的眼內(nèi)炎中位發(fā)病率為14.9%。

僅19例念珠菌血癥眼內(nèi)炎患者有結(jié)局資料。1 例未接受治療的患者在拔除中央靜脈導(dǎo)管后，眼部感染得到緩解。12例僅接受全身抗真菌治療的患者中，6例死亡，6例治愈。6例同時(shí)接受侵襲性眼內(nèi)治療的患者中（無(wú)1例死亡），3例好轉(zhuǎn)和/或視力恢復(fù)，3例視力較差和/或失明。2例患者在接受玻璃體切除術(shù)后失明，2例患者在接受玻璃體抽吸和/或注射后1例好轉(zhuǎn)、1例失明，2例患者在同時(shí)接受玻璃體切除術(shù)、抽吸和/或注射后均好轉(zhuǎn)。當(dāng)使用Pearsonχ2檢驗(yàn)將單獨(dú)接受藥物治療與同時(shí)接受侵襲性治療的患者進(jìn)行比較時(shí)，結(jié)果似乎傾向于單獨(dú)接受藥物治療，但是這種差異可能由選擇偏倚造成。

78例脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎但無(wú)眼內(nèi)炎的患者治療成功。1例黃斑病變患者在首次血培養(yǎng)陽(yáng)性“數(shù)周”后才接受全身治療，因此被排除在分析之外。3例黃斑病變患者均治愈。

作者指出，在7 472例患者中，最多有3例可能受益于OS。但OS可能引起不必要的潛在致病干預(yù)。近期一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧得出了類似結(jié)論。Kim等指出，考慮玻璃體切除術(shù)、玻璃體錐和/或玻璃體內(nèi)注射時(shí)，任一方法都不應(yīng)看作無(wú)關(guān)緊要、低風(fēng)險(xiǎn)、治愈性的。

Kim等認(rèn)為應(yīng)重新評(píng)估美國(guó)感染病學(xué)會(huì)的相關(guān)推薦。編輯Stan Deresinski贊同該結(jié)論。他認(rèn)為床旁擴(kuò)瞳視網(wǎng)膜檢查，在大多數(shù)情況下是不必要的。只有在主訴有視力癥狀的念珠菌病患者和無(wú)法主訴的患者（如昏迷患者）中，才需要進(jìn)行此類檢查。

In the literature. Candidemia： Does every patient need a complete retinal examination by an ophthalmologist? Clin Infect Dis， 2019，69（15 October）： iii .