廣東省清遠地區鼠咬熱1例

徐令清，湯英賢，陳凌娟，何倩君，李玉珍，溫偉洪

念珠狀鏈桿菌（Streptobacillus moniliformis）主要寄居在野鼠、寵物鼠和健康實驗大鼠等動物的鼻咽、中耳及氣管上部等部位，對人類等有極強致病性。常呈多形性，如短桿狀、絲狀等，或可呈念珠狀長鏈，最后分裂成球桿形。引起人感染的一般是鼠咬傷（鼠咬熱）或污染的水或食物，表現為寒戰、高熱、嘔吐、頭痛、丘疹、關節疼痛，病死率為10%。

1 臨床資料

患者男，49歲，在廣東省清遠市郊區務農。因“反復發熱1周”于2016年8月17日入住我院感染科。主訴：反復發熱1周。患者1周前在半夜睡覺時被老鼠咬傷左足后開始發熱，體溫最高38 ℃以上，多于午后出現，可自行緩解，無畏寒、寒戰，無乏力不適，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，偶有咳嗽，無咯痰，無咽痛及肌肉酸痛，無關節疼痛，當時未予重視，未到醫院就診，但發熱一直未退，后到當地醫院就診，予以妥布霉素及地塞米松治療，發熱有所消退。查體：T 36.5 ℃，P 87次/min，R 20次/ min，BP 109/67 mmHg，神志清，軀干及四肢未見皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，可見肝掌、蜘蛛痣。咽稍充血，扁桃體Ⅰ度腫大，無膿點。頸軟，無抵抗，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。左足可見3處鼠咬傷口，表面結痂，無滲血及滲液，無紅腫。雙下肢無浮腫。入院當日血常規：WBC 15.37×109/L， NEUT 0.928，PLT 140×109/L；血生化未見明顯異常。初步診斷：①感染性發熱；②陳舊性肺結核。

入院給予完善相關檢查，如血常規、生化常規、肥達反應、外斐反應、血培養等。予以頭孢他啶2 g 靜脈滴注，1次/12 h。注意觀察病情變化，及時處理。入院后，血培養在第3天報陽，經涂片革蘭染色后未發現明顯細菌，轉種于血平皿、巧克力平皿上，轉種后第3天，血平皿上可見細小、半透明狀菌落，涂片革蘭染色，可見卷曲狀絲狀體革蘭陰性桿菌；經質譜分析鑒定結果為：念珠狀鏈桿菌。16S rRNA 基因序列及序列分析：按細菌組DNA提取試劑盒（北京天根）說明書提取DNA，并轉至無菌1.5 mL EP管，于-80 ℃保存。PCR擴增條件參考文獻[1]，引物：27f（5'-AGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3'）與1492r（5'-GGTTACCTTGTTACGACTT-3'），PCR產物送至上海生工生物工程有限公司測序，并經https://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi網站BLAST比對，結果顯示與念珠狀鏈桿菌同源性為100%。手工藥敏結果顯示：氨曲南27 mm、頭孢哌酮-舒巴坦31 mm、左氧氟沙星32 mm、甲氧芐啶-磺胺甲唑6 mm、美羅培南38 mm、亞胺培南40 mm、慶大霉素13 mm、阿米卡星11 mm、哌拉西林-他唑巴坦39 mm、頭孢噻肟29 mm、頭孢吡肟20 mm、頭孢西丁30 mm、氨芐西林23 mm、哌拉西林29 mm、頭孢唑林30 mm、頭孢他啶32 mm。由于該菌無藥敏標準，根據抑菌圈大小，顯示除甲氧芐啶-磺胺甲唑、慶大霉素、阿米卡星外，其他藥物均有較大的抑菌圈。因頭孢他啶抑菌圈較大，故未改換抗生素，患者經治療2 d后，體溫降至正常，未累及其他臟器，第6天精神狀態等一般情況明顯好轉，經復查二次血培養均陰性，十余天后痊愈出院。

2 討論

念珠狀鏈桿菌作為人獸共患病病原菌，常寄居于野生動物或嚙齒類的鼻咽部和口咽部，是人類鼠咬熱和哈佛山熱的病原菌[2]。常呈多形性，如短桿狀、絲狀，形態多樣，大小為（0.3～0.5）μm×（1～5）μm，延長培養時間可達100～150 μm，單獨存在的桿菌常于中央膨脹，而長絲形者一系列膨脹相連，呈念珠狀長鏈，最后分裂成球桿形，容易變成L型細菌。無芽孢，無動力。念珠狀鏈桿菌為需氧或兼性厭氧菌，營養要求高，在普通培養基上不能生長，必須在含有血液、血清、蛋黃或淀粉的培養基上方能生長。此菌生長較為緩慢，在含血清的血瓊脂平皿上35 ℃培養72 h可形成直徑達1～2 mm圓形、凸起、灰色、光滑、乳酪樣菌落。在陳舊培養物中，大多數形成L型菌 落。

人被鼠咬或吃了經污染的生乳及其制品可感染。感染后臨床表現為：潛伏期一般1周左右，以發熱，或出現斑丘疹、游走性多發性關節炎和上呼吸道癥狀就診，發熱多為持續性，白細胞往往高達（10～30）×109/L。常見主要臨床表現為寒戰、高熱、嘔吐、頭痛、丘疹、關節疼痛。感染后導致可能的并發癥有心內膜炎、腦膜炎、肺炎、腎炎和膿毒血癥等[3]，病死率可達到10%，并且高達53%的心內膜炎是由該菌感染引起的[4]。本患者主要表現為發熱及上呼吸道感染表現（咽部充血，扁桃體腫大等），白細胞及降鈣素原升高，未出現相關文獻報道的其他臨床表現。

念珠狀鏈桿菌對人、實驗小鼠、非人靈長類等有極強的致病性。美國和加拿大等國已將其作為致死性人獸共患病列入了新發感染性疾病的范疇[5]。近年來，我國也有過散在零星報道[6-7]。治療上，《熱病》[8]推薦首選青霉素G，次選多西環素，因本株菌手工藥敏結果顯示頭孢他啶敏感，故未再改換抗生素（頭孢他啶2 g靜脈滴注，1 次 /12 h直到出院）。另相關文獻顯示該菌對青霉素、氨芐西林、紅霉素和克林霉素、四環素、利福平、亞胺培南、萬古霉素[9]、頭孢唑林敏感[7]，可供參考。