鎖骨漿細胞骨髓瘤的影像特點分析

孫國萍 趙紅星

[摘要] 目的 總結鎖骨漿細胞骨髓瘤的影像特征，提高對本病的影像認識水平。 方法 分析本院2013年3月～2018年12月期間11例鎖骨腫瘤性病變并經手術病理診斷為漿細胞骨髓瘤的影像表現，其中X線、CT及MRI均檢查6例，X線和CT檢查4例，單行CT檢查1例。 結果 X線表現膨脹性改變明顯8例，膨脹性改變不明顯2例，骨皮質變薄、中斷6例。11例CT表現均有不同程度的膨脹性改變及骨小梁破壞、消失，其中5例病灶中骨嵴形成，8例軟組織腫脹明顯，伴腫塊形成。6例MRI檢查中有2例病灶信號混雜，邊界不清，4例呈長T1長T2信號影，脂肪抑制像上條片狀較T2更高信號影。 結論 鎖骨漿細胞骨髓瘤在X線、CT及MRI分別有不同的影像特征;三種檢查方法聯合使用能全面展示漿細胞骨髓瘤的影像特征，更有利于提高對該病的認識。

[關鍵詞] 鎖骨;漿細胞骨髓瘤;放射攝影技術;骨質破壞

[中圖分類號] R733.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0107-03

[Abstract] Objective To summarize the imaging features of clavicular plasma cell myeloma and improve the understanding level of its image. Methods The imaging findings of 11 cases of clavicular tumor diagnosed as plasma cell myeloma by surgical pathology in our hospital from March 2013 to December 2018 were analyzed， including 6 cases of X-ray， CT and MRI， 4 cases of X-ray and CT， and 1 case of CT alone. Results X-ray findings found that the expansion changes were obvious in 8 cases， not obvious in 2 cases， and 6 cases had bone cortex thinning or interruption. CT findings found that all 11 cases had expansion changes with different degrees and destruction and disappearance of bone trabecular， among which 5 cases had formed bone crest in the lesion， and 8 cases had obvious swelling of soft tissue accompanied with mass formation. Among the 6 cases of MRI examination， there were 2 cases with mixed signal and unclear boundary of the lesion， 4 cases with long T1 and long T2 signal shadow， and the strip and plate shadow on the fat suppression image had higher signal than T2. Conclusion Clavicular plasma cell myeloma has different imaging features in the tests of X-ray， CT and MRI. The combined use of the three methods can fully display the imaging features of plasma cell myeloma， which is more conducive to improving the understanding of the disease.

[Key words] Clavicle; Plasma cell myeloma; Radiographic technique; Bone destruction

鎖骨腫瘤和腫瘤樣病變臨床比較少見，約占全部骨腫瘤的l%[1-2]，對此尚無明確的科學解釋，可能與鎖骨特殊的S形結構有關，但缺少研究證據。于寶海等[3]報道鎖骨惡性腫瘤明顯多于良性。惡性主要有淋巴瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤等，良性包括骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨瘤等，動脈瘤樣骨囊腫、畸形性骨炎等屬于腫瘤樣病變。而發生在鎖骨的漿細胞骨髓瘤較少見，因此相關的影像特點分析的文獻資料不多。本研究通過回顧性分析本院2013年3月～2018年12月經手術病理診斷為鎖骨漿細胞骨髓瘤11例的影像資料，總結影像特點，以提高認識水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集本院2013年3月～2018年12月經手術病理診斷為鎖骨漿細胞骨髓瘤11例，其中男5例，女6例，年齡49～71歲，平均66.3歲。臨床表現以肩部或胸鎖關節疼痛為主，其中伴有腰痛、腰酸2例，頭痛1例，病程1～8個月。通過檢查發現，11例患者中，伴兩肺感染3例，腎功能衰竭3例，高血壓5例，骨質疏松患者7例。

1.2 檢查方法

11例病例中，X線、CT及MRI均檢查為6例，X線、CT檢查為4例，單行CT檢查1例。X線采用飛利浦數字X線攝影機（DR），患者站立位，肩關節正位攝片，鎖骨全長包括在內。CT采用西門子64層螺旋CT機，掃描范圍：上至鎖骨，下至肩胛骨全部包括在內，掃描參數：168 mAs，120 KV，B60 s sharp Bone算法，層厚5.0 mm，0.75 mm重建，FOV 160 mm。掃描所得數據傳輸到工作站進行三維圖像處理，包括MPR、VRT。MRI采用Philips Ingenia 1.5T超導型MRI掃描儀，范圍同肩關節，層厚4 mm，鎖骨位于表面體線圈中心，橫軸位掃面，并以此再行冠狀位掃描，掃描序列T2SPAIR（TR 7900 TE 100 FOV 30×30）、DUAL/TSECOR（TR 3500 TE 15 FOV 27×27），矩陣512×512。

1.3 觀察指標

放射科診斷組醫師分兩組，一組閱片書寫報告，另一組分析審核報告，做出最后結論。觀察內容：鎖骨形態、骨質破壞程度、骨皮質改變及骨膜反應的X線及CT征象，MRI信號特征及瘤周骨髓水腫、軟組織改變。

2 結果

2.1 X線表現

8例鎖骨膨脹性改變明顯（封三圖4a）;2例膨脹性改變不明顯（封三圖5a）;6例骨皮質變薄、中斷（封三圖4a）。

2.2 CT表現

11例鎖骨表現均有不同程度的膨脹性改變及骨小梁破壞、消失（封三圖4～6），其中5例病灶中骨嵴形成（封三圖5b、c），大小不一，8例軟組織腫脹明顯，伴腫塊形成（封三圖4、6）。

2.3 MRI表現

6例鎖骨MRI檢查中有2例病灶信號混雜，邊界不清，4例呈長T1長T2信號影，脂肪抑制像上條片狀較T2更高信號影。見封三圖4d。

2.4 病理表現

11例均經手術病理診斷為鎖骨漿細胞骨髓瘤。其中3例病灶侵及骨皮質，神經脈管未見明顯腫瘤累及（封三圖5d），2例病灶穿透骨皮質至周圍纖維脂肪組織（封三圖6d）。免疫組織化學分析：4例CD138（+）及CD38（+），7例CD38（+），8例CD79a（+），4例CD99（+），3例 MUM1（+），10例均bcl-2（+），1例CyclinD1（+），Ki-67指數5%～30%，11例均CD20（-）。

3 討論

骨髓瘤（Myeloma）為起源于骨髓網織細胞的惡性腫瘤，占骨惡性腫瘤的4.42%，血液系統惡性腫瘤的10%～15%[4]，由于其高分化的瘤細胞類似漿細胞，又稱為漿細胞瘤。本病老幼均可發病，好發于40歲以上人群，男女比例約2∶1，主要病理改變是漿細胞浸潤骨髓并破壞骨質，表現為髓腔內邊界不清、大小不等的骨質破壞病灶，也可表現為單純骨髓浸潤而無骨質破壞[5]。常累及成分含有紅骨髓的骨骼，以頭顱、脊柱、四肢及骨盆多見，扁骨及不規則骨少見。

鎖骨的發育及形態結構具有特殊性。鎖骨骨皮質較厚，其內為粗大的骨小梁及少量骨髓組織，并無真正的管狀骨髓腔。出生后5年內鎖骨膜內成骨仍很活躍，至青春期在其兩端出現軟骨內成骨，但僅在胸骨端出現二次骨化中心。因此，鎖骨漿細胞骨髓瘤的發病率相對于長管狀骨較少見[6]，相關文獻報道也少見。搜集本院5年內漿細胞骨髓瘤患者146例，其中骨盆發病居多，約占60%，以髂后上棘為主;其次是脊柱、胸、腰椎多見，約占25%，頭顱及四肢骨約占8.5%，鎖骨約占6.5%。由此可見，骨盆和脊柱的發病率較高，鎖骨相對少見，這與國內相關文獻報道的資料相符。

鎖骨漿細胞骨髓瘤的影像特點：漿細胞骨髓瘤在侵蝕骨的過程中通常表現為不同程度的膨脹性改變。X線上主要表現的為鎖骨形態、體積的改變，膨脹性明顯或不明顯，骨皮質的完整性與否也可體現。由于X線檢查是基于骨髓瘤細胞侵犯骨組織后的骨骼改變，對于未累及骨骼組織時的病灶X線則難以發現，當X線發現骨質改變時，骨髓瘤已非早期[7]。CT較X線平片能更早期顯示骨質細微破壞及骨外侵犯程度，楊青霖等[8]報道，CT掃描顯示病變敏感性為80%。典型表現為膨脹性改變，縱向居多，骨皮質變薄、連續性中斷，部分可有蟲蝕樣改變;骨小梁消失伴有軟組織腫塊;可有大小不一骨嵴形成，無骨膜反應;常合并病理性骨折。在骨破壞出現之前的骨髓內改變，X線和CT均不能顯示，而MRI因具有較高的軟組織分辨力而對檢出病變非常敏感。骨質破壞或骨髓浸潤區在T1WI上呈低信號影，T2WI上呈高信號影，在短時間反轉恢復序列序[9-11]上，由于脂肪信號被抑制，病灶的信號較T2WI更高;病灶呈團塊狀混雜信號影時，大部分與周圍組織分界不清。

鑒別診斷：鎖骨漿細胞骨髓瘤需與骨髓炎、動脈瘤樣骨囊腫、骨巨細胞瘤[12]、骨轉移瘤和尤文肉瘤進行鑒別：（1）骨髓炎：鎖骨的骨髓炎大多為慢性，骨質硬化為主，可見膿腔和死骨，膿腔周圍明顯增生硬化與骨內外膜增生一起使骨密度顯著增高。骨內膜增生致髓腔變窄，外膜增生的深層與骨皮質融合致骨干增粗。軟組織形成的局限性腫塊邊界較清，在隨訪中，腫塊體積會縮小。在CT影像上可以發現較小的死骨和膿腫。（2）動脈瘤樣骨囊腫：好發于產齡小于20歲的青少年[13]，臨床癥狀主要是局部腫脹疼痛，呈隱襲性發病，部分可聞及血管雜音。X線表現為單房或多房膨脹性囊狀骨破壞，有硬化緣，骨破壞區內一般可見多個含液囊腔，囊腔被軟組織隔開，并可見鈣化或骨化，于MRI影像上可見明顯液——液平面，上層于T2WI上一般為高信號，下層低信號。（3）骨巨細胞瘤：20～40歲多見，好發于干骺愈合后的骨端。腫瘤有橫向膨脹傾向，伴多房性偏心性骨破壞，并呈皂泡樣改變，可沿關節生長而關節面軟骨不受侵犯，軟組織腫塊少見。惡性骨巨細胞瘤可有骨膜增生反應，如腫瘤內出血，可出現短T1WI及長T2WI的現象，信號隨著血腫的吸收發生不同的變化。（4）骨轉移瘤：骨轉移瘤患者表現為強烈骨痛、活動受限、病理性骨折、高鈣血癥、脊髓壓迫等，生活質量較差[14]。一般有原發腫瘤，轉移灶多大小不一，邊緣模糊，常不伴明顯的骨質疏松，病灶間的骨質密度正常。骨皮質向外膨出程度較輕，軟組織腫塊除壓迫鄰近結構外還有浸潤現象，其內有分布不規則的斑點狀高密度“殘余骨”或“腫瘤骨”。（5）尤文肉瘤：發生部位與年齡及紅骨髓的分布有關，好發年齡為5～15歲，5歲以前和30歲以后極少發生[15]。20歲以上好發于扁骨，以髂骨、肋骨和肩胛骨等多見。病變早期即可穿破皮質形成軟組織腫塊，且體積較大，與骨破壞不成比例，多數伴有骨膜反應，常表現為垂直于骨表面的密集、短小一致的細針狀。李志等[16]曾報道過1例鎖骨尤文氏肉瘤表現為局部骨皮質不規則，伴有骨膜反應。

X線、CT及MRI三種檢查方法聯合使用能全面展示漿細胞骨髓瘤的影像特征。X線平片空間分辨力高，能夠直觀地顯示骨質破壞的形態，相關研究發現[17-18]，如果患者的骨小梁破壞程度≥30%，則通過X線檢查檢出率和確診率較高。CT在顯示骨質細微破壞、骨質疏松和骨外侵犯的程度上具有很高的分辨力，MRI對骨髓內病灶的檢出及范圍的確定非常敏感，對診斷和病情進展判斷、預后評價等十分有利，能有效降低臨床誤診率、漏診率[19-20]。雖然以上三者結合的影像表現在骨髓瘤中具有特征性，但最終確診依靠穿刺活檢及手術病理。

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（收稿日期：2020-03-02）