阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并肥胖癥患者的治療進展

譚曉麗 沈嘉誠 陳文宇

[摘要] 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）是一種臨床常見的睡眠呼吸紊亂疾病，其發病與肥胖密切相關。兩者合并存在時，危害更大，積極的治療尤為重要，其中包括一般治療、藥物治療、器械治療、中醫治療、手術治療等。本文主要對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并肥胖癥患者的治療方法進行綜述，旨在為臨床診療提供新的思路和方案。

[關鍵詞] 睡眠呼吸暫停綜合征;肥胖癥;治療進展

[中圖分類號] R544.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0189-04

[Abstract] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS） is a sleep apnea disorder commonly seen in clinic， which is closely related to obesity. When both coexist，the harm is even greater. Therefore， the aggressive treatment is particularly important， which usually includes general treatment， drug treatment， instrument treatment，traditional Chinese medicine treatment， surgical treatment， etc. In this paper，the treatment of OSAHS with obesity was reviewed，aiming to provide some ideas and schemes for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Sleep apnea hypopnea syndrome; Obesity; Treatment progress

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指每晚7 h睡眠期間，呼吸暫停反復發作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數（Apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h，睡眠過程中呼吸暫停時口鼻無氣流，但胸腹式呼吸運動依然存在[1]。肥胖癥是一種慢性代謝性疾病，人體進食過多熱量后，多余熱量以脂肪形式儲存于體內，導致體內脂肪堆積過多和分布異常，體重增加。2001年中國成年肥胖癥防治專家共識明確提出，體質量指數（BMI）在18.5～23.9 kg/m2之間為正常體重，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖[2]。有研究發現，OSAHS與肥胖癥常常共存，大約有40%的肥胖個體存在顯著的OSAHS，70%的OSAHS患者是肥胖的[3]。

OSAHS的病因復雜，肥胖是其主要危險因素[4-5]，兩者合并存在時，相互作用，對機體的危害更大。有研究發現，體重的增加會影響氣道周圍組織，從而影響鼻咽形態，使鼻腔體積縮小。與正常人比較，OSAHS患者的鼻咽部組織增生增厚，體重的增加使患者鼻咽腔狹窄更加明顯，上呼吸道阻塞的發生率大大增加，肥胖或超重可使患者AHI增加[6]，若通過生活干預等方式減輕鼻腔阻塞，可出現AHI降低[7]。本文將對OSAHS合并肥胖癥的治療進行綜述，為臨床診療提供一定的思路和方案。

1 一般治療

1.1 改變睡眠體位

有研究發現，側臥位時比仰臥位時，患者的呼吸暫停指數和血氧飽和度較好，而右側臥位更佳，表明患者在睡眠時，應用側臥體位時比仰臥位有益，而應用右側臥位獲益最多。這可能由于仰臥位時，患者舌根后墜，致使舌咽腔狹窄，導致上呼吸道狹窄加重，上呼吸道氣流阻力增大，更易發生睡眠呼吸暫停低通氣事件。但同時，該研究也表示，若病情足夠嚴重時，患者通過改變睡眠體位的獲益較小[8]，應尋求其他治療手段。

1.2 減肥

OSAHS的病因復雜，上氣道解剖性狹窄及局部軟組織塌陷是其發生的主要原因，而肥胖癥患者因其頸部脂肪堆積壓迫咽腔及氣道，加重上呼吸阻塞，上身肥胖、頸圍增粗與AHI呈明顯正相關。多數肥胖或超重者易發生睡眠呼吸暫停，BMI、腰圍與身高比值與OSAHS的發生和嚴重程度有關，而有研究也顯示，OSAHS患者的腰圍或體重減輕，可使患者AHI降低，使病情得到緩解[9]。

2 藥物治療

肥胖常作為代謝綜合征的始動因子，可引起高血壓、高脂血癥、胰島素抵抗、糖尿病、冠心病等各種慢性并發癥。有研究發現，應用二甲雙胍治療可降低睡眠呼吸暫停指數，表明二甲雙胍可改善OSAHS患者的癥狀[10]，可能與二甲雙胍改善胰島素抵抗相關。岳建芳等[11]通過二甲雙胍治療0SAHS合并肥胖患者，可降低患者BMI以及AHI，并改善胰島素抵抗。另外，胰高血糖素樣肽（GLP）-1可調節血管內皮細胞功能紊亂，減輕心肌缺血及再灌注損傷，改善心功能;可以減輕OSAHS患者的體重、改善胰島素抵抗、適當降低并發癥[12]。乙酰唑胺、安宮黃體酮片通過刺激呼吸中樞改善呼吸的驅動而改善呼吸暫停，但臨床價值有限。

3 器械治療

3.1 口腔矯正器

上呼吸道解剖性狹窄是OSAHS發病原因之一，口腔矯正器（OA）是針對該病因治療的有效方法。口腔矯正器通過改變口頜系統與上氣道之間的解剖關系，擴大或穩定氣道，可達到消除鼾聲和改善呼吸暫停的目的。對于輕中度OSAHS且拒絕CPAP或手術治療的患者，下頜前移式口腔矯治器療效較好。有研究表明OSAHS患者在接受7個月的口腔矯正器治療后，與停用OA的患者相比，其總體生活狀態和睡眠質量得到改善，白天嗜睡程度減輕[13]。另外，還有舌牽引器首先被應用于治療睡眠紊亂，腭作用器主要針對軟腭產生的鼾聲。

3.2 經鼻持續氣道正壓通氣

經鼻持續正壓通氣（nCPAP）是治療OSAHS的首選方法[14]。對于OSAHS合并肥胖癥的患者，更應較早介入治療。CPAP作用于多環節防止氣道塌陷，減輕咽部水腫，減輕上氣道阻力，通過迷走神經反射使上氣道開放肌群作用增強，恢復化學感受器敏感性和呼吸中樞的驅動性。CPAP治療可明顯減少OSAHS患者睡眠呼吸暫停和低通氣，改善生活質量，減少患者白天嗜睡，降低高血壓、糖尿病、心腦血管等并發癥的發生[15]，因此，通過CPAP治療前、治療后夜間低氧和呼吸暫停的比較，CPAP治療可改善患者睡眠呼吸障礙和間歇性低氧。楊銳等[16]研究發現，經過CPAP治療后，OSAHS患者的空腹血糖、PBG、AHI等顯著降低，而最低血氧飽和度及平均血氧飽和度均較治療前顯著提高，證實了CPAP治療不僅可以改善通氣，也可顯著改善超重肥胖患者的血糖、胰島素抵抗等不良狀態。

4 手術治療

懸雍垂咽顎成形術（Uvulo palato pharyngo plast，UPPP）是治療OSAHS的經典術式[17]，通過縮短軟腭、切斷腭垂、去除咽腔多余的黏膜改善上氣道的解剖狹窄，對于阻塞部位于口咽平面、頸短肥胖的OSAHS患者，能較好改善臨床癥狀。對于合并扁桃體Ⅱ～Ⅲ度肥大者，UPPP聯合TE（扁桃體切除術）可減少OSAHS呼吸事件和白天嗜睡，療效優于未治療及單純UPPP治療的對照者[18]。懸雍垂腭咽成形術由于術后并發癥較多，目前也進行了較多的改良，如進行舌根部分切除、下頜骨舌下懸吊、上頜骨和下頜前移等[19]。激光懸雍垂腭咽成形術（Laser-assisted uvulo palato plasty，LAUP）也是治療OSAHS的有效方法，但其手術風險高、術后創傷重、患者痛苦大，恢復時間長，部分患者難以接受。

5 中醫治療

5.1 中藥治療

近年來，中醫藥對OSAHS的治療也進行了較多研究，中醫學認為OSAHS的主要病理因素有氣滯、血瘀、痰濕、痰熱，主要病機分為痰濕內阻、痰熱內盛、氣滯血瘀，總屬本虛標實，尤以脾虛痰阻，肺氣不利最為關鍵。中醫體質學認為，體質的差異性決定著個體對疾病的易感性，有研究[20-22]認為，OSAHS的發病與體質相關，痰濕體質是OSAHS的發病土壤，而痰濕體質也是肥胖人群中的主要體質類型[23]。“痰濕”是OSAHS和肥胖癥的共同發病基礎，針對這一主要病機，李然[24]采用二陳湯加減治療，對于輕中度及早期OSAHS患者的治療效果較好。艾雙雙[25]使用三仁湯治療辨證為痰濕的OSAHS患者，有一定療效。常學輝等[26]采用化痰活血通竅湯（由橘紅、法半夏、茯苓、杏仁、白術、石菖蒲、郁金、炒白芥子、地龍、赤芍、丹參、川芎組成）治療脾虛濕困、痰瘀阻竅證OSAHS患者，1個月后觀察療效，能顯著改善夜間最低血氧飽和度及呼吸紊亂指數。

5.2 中醫外治法

針灸治療單純性肥胖癥療效確切、不易反彈，已取得一定的循證學依據，針灸通過刺激腧穴，調整經絡，不僅能扶助正氣，還能祛除體內的邪氣，促進人體的新陳代謝。張麗秀等[27]按照隨機數字表法，將90例OSAHS患者隨機分為治療組及對照組各45例。對照組采用常規的持續正壓通氣方法治療，治療組采用針刺方法，選取曲池、天樞、豐隆、陰陵泉、太沖等穴，結果顯示，兩組治療后AHI、血氧飽和度、中醫證候積分均較治療前改善，治療組改善程度優于對照組（P<0.05）。王健等[28]采用推拿和艾灸相結合的方法治療鼾癥（睡眠呼吸暫停綜合征）患者12例，結果顯示6例痊愈（50%），有效3例（25%），總有效率為75%。張培麗[29]在常規治療的基礎上加用喉三針（廉泉及左右廉泉）治療OSAHS，結果顯示嗜睡量表評分、AHI、最長呼吸暫停時間均較前明顯改善（P<0.05）。埋線療法：鄭仕中[30]應用穴位埋線法治療痰濕內阻型OSAHS患者，能明顯減輕臨床癥狀、減少AHI、改善夜間血氧飽和度。穴位埋線治療操作簡單，風險較小，作用持久，患者依從性高，可作為OSAHS合并肥胖癥患者的輔助治療。

6 總結與展望

OSAHS發病機制至今不明，現代醫學認為其與上氣道解剖結構和功能異常、神經內分泌、肥胖等因素密切相關，其中肥胖被認為是最顯著的危險因素。本文主要闡述了OSAHS合并肥胖癥的治療方法，包括減肥、改變體位的一般方法，二甲雙胍等藥物治療，口腔矯正器及CPAP的器械治療、手術治療及中醫治療，可見該病的治療需要多方面綜合治療，而不能僅僅單靠一種方法。目前認為最有效的方法是nCPAP和懸雍垂咽腭成形術，但呼吸機費用較貴，需長期使用，患者依從性差，UPPP對阻塞部位位于上氣道的OSAHS患者有適應證，近期有效率為60%～90%，但術后容易復發。中醫治療的優勢在于改善體質、減少病理損害、治療合并癥以及改善不良活習慣對機體造成的不良影響等[31]。中醫學認為，OSAHS屬中醫“鼾證、鼾眠”等范疇，痰濕內生是其重要的發病因素，針對痰濕進行體質的調理，可從根本上減少OSAHS的復發，針灸及埋線的治療創傷小，患者依從性高，但中醫治療缺乏大樣本循證醫學證據，且辨證分型標準尚未完全統一，后續還須進一步研究。

綜上所述，OSAHS合并肥胖癥治療方法眾多，各有利弊，有證據表明，中西醫結合有一定療效[32-33]，或許可給予患者更多的治療選擇。

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（收稿日期：2020-01-08）