髂恥韌帶懸吊術治療中盆腔器官脫垂的臨床研究進展

呂超霞 張文舉 張偉麗

[摘要] 子宮/穹隆脫垂是盆腔器官脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）中的常見類型，手術是治療重度POP的首選方法。若術中修復不到位會增加手術后復發率。腹腔鏡的應用使手術更微創，網片的應用有利于生理解剖結構的重建，兩者聯合應用，有效的降低了術后復發率。目前，治療中盆腔器官脫垂的金標準術式為骶骨固定術，但此手術不易掌握，常出現術后排便障礙等并發癥，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術具有操作簡單、并發癥少，術后滿意度高、復發率低，能夠恢復患者盆底生理解剖結構等優勢。但作為一種新術式，其開展時間短，缺乏多中心、前瞻性的隨機對照試驗。本文對該術式的國內外臨床研究進展予以綜述。

[關鍵詞] 盆腔器官脫垂;骶骨固定術;髂恥韌帶懸吊術;臨床研究進展

[中圖分類號] R713.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0185-04

[Abstract] Uterine/fornix prolapse is a common type of pelvic organ prolapse（POP）. Surgery is the first choice to treat severe POP. If the repair is not in place during surgery， it will increase the recurrence rate after surgery. The application of laparoscopy makes the operation more minimally invasive， and the application of mesh is conducive to the reconstruction of physiological anatomy. The combined application of the two effectively reduces the recurrence rate after surgery. At present， the gold standard procedure for the treatment of prolapse of the pelvic organs is sacral fixation， but this operation is not easy to master， and complications such as postoperative bowel disorders often occur. Laparoscopic pectopexy has simple operation and few complications， high postoperative satisfaction， low recurrence rate. And it can restore the patient's pelvic floor physiological anatomy and other advantages. However， as a new procedure， its development time is short， and there is a lack of multi-center， prospective randomized controlled trials. This article reviews the clinical research progress of this procedure at home and abroad.

[Key words] Pelvic organ prolapse; Sacral colpopexy; Pectopexy; Clinical research progress

盆腔器官脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）是由各種因素導致盆底支撐結構變弱，造成盆腔器官的位置及功能異常的一類疾病。POP包括前、中、后盆腔器官脫垂，中盆腔器官脫垂是指子宮脫垂或子宮切除術后的陰道穹隆脫垂，可伴有排尿或排便障礙[1]。隨著全球老齡化的加劇，未來30年，POP的患病率明顯增加，導致其相應的醫療費用增加、社會負擔加重[2]。對于重度POP，通過手術以實現解剖和功能重建是治療該病的首選方法[3]。有研究顯示，女性一生中接受盆腔器官脫垂手術的風險為10%～20%[4]。頂端的修復是POP修復手術的重要環節[5]。目前常用的手術方式主要有骶骨固定術、高位骶韌帶縮短固定術、子宮圓韌帶縮短術和骶棘韌帶懸吊術等[6-7]。其中，腹腔鏡骶骨固定術被認為是治療中盆腔器官脫垂的標準術式。與開腹手術相比，腹腔鏡手術創傷小，術后恢復時間縮短[8-11]。但腹腔鏡骶骨固定術操作難度較大，學習周期長，臨床上曾出現過因嚴重的骶前出血導致患者死亡的病例，且術后排便障礙發生率高[12-13]，此外，骨膜炎的發生也不少見，這與骶骨錨定處的前縱韌帶結構薄弱，手術操作可能穿透骨膜有關[14]。因此，臨床醫生們致力于尋求更理想的手術方法。目前，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術（Laparoscopic pectopexy，LPC）最具應用前景。

1 髂恥韌帶懸吊術的背景

髂恥韌帶為恥骨梳韌帶在髂恥弓走行的內側部分。1961年，Burch[15]首次提出使用髂恥韌帶懸吊術治療壓力性尿失禁。2003年，Cosson等[16]通過研究29例女性尸體的前縱韌帶、骶棘韌帶、髂恥韌帶和肛提肌腱弓的生物力學特性，發現髂恥韌帶的承重強度明顯高于骶棘韌帶和肛提肌腱弓。2007年，Banerjee和Noé等[17]最早提出應用腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術治療肥胖患者的中盆腔器官脫垂，術中網片的一端被固定于雙側髂恥韌帶的外側部分。

隨著相關研究的不斷深入，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術的臨床應用逐漸增多[18-20]，其手術效果也不斷提升，同時，術后并發癥呈下降趨勢。

2 髂恥韌帶懸吊術的手術要點及效果評價

2.1 術前準備

脫垂分期是通過POP-Q評分確定脫垂程度。常規進行各項輔助檢查，有手術禁忌證者不宜手術。術前評估非常重要，可預防矯正不足或過度矯正[21]。

2.2 手術步驟

步驟1：擺體位患者取膀胱截石位，頭低腳高，傾斜20°～30°，雙側下肢輕度外展。步驟2：導尿管導尿，行全身麻醉。步驟3：穿刺置鏡第一操作孔位于臍輪上下，第二穿刺孔在左下腹近左側髂前上棘處，第三穿刺孔位于第二穿刺孔上方、內側一手拳（5～8 cm），第四穿刺孔位于右下腹麥氏點處。取第一操作孔（鏡孔）置入腹腔鏡。步驟4：暴露髂恥韌帶找到左側子宮圓韌帶，在該圓韌帶和同側臍外側韌帶之間，向骨盆壁方向打開側腹膜淺層，分離疏松結締組織，暴露左側髂恥韌帶。在靠近髂腰肌插入處約4 cm2的區域，應注意避免損傷頭側的髂外血管和尾側的閉孔神經。在右側重復該過程。步驟5：固定網片游離雙側髂恥韌帶，確認陰道頂點或宮頸端，在兩者之間逐步分離腹膜。用7號絲線將聚丙烯Y型網片末端縫合到兩側的髂恥韌帶上，間斷縫合兩針后，用2-0 PDS縫合線將網片平鋪、縫合固定于陰道頂點或子宮頸，注意將網片調整到無張力狀態。由于宮頸部前后緣較堅韌，更適合于固定網片，因此，若需切除子宮，Alkatout等[22]支持行子宮次全切除術，這樣保留的宮頸即可用于固定網片。步驟6：用3-0可吸收縫線連續縫合腹膜，注意避免網片裸露。最后，逐層關腹。

2.3 術后隨訪

每次隨訪應注意詢問患者的排尿情況，重點關注有無排尿困難、尿失禁或尿潴留等。對于有性生活的患者，需關注術后性生活質量有無改善，是否有性交痛、盆腔痛等情況。建議待傷口愈合及瘢痕組織形成后，定期行盆底肌鍛煉。盡量規律隨訪直至終生，觀察是否出現手術并發癥及有無疾病復發。

2.4 并發癥的處理

腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術的短期并發癥主要是局部出血，對于小血管出血通常可采用雙極電凝止血，必要時用腔鏡紗局部壓迫止血;若大血管出血建議用鈦夾，必要時用縫線縫合法止血。腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術的長期并發癥主要是網片暴露或侵蝕，根據FDA上報數據，術后網片侵蝕發生率為3%～30%[23]，為降低這些并發癥的發生率，建議將網片平鋪，調整至無張力狀態后再固定，并嚴密閉合網片末端，使其深埋于腹膜中[24]。若出現網片暴露，根據暴露直徑大小及病情嚴重程度，可考慮保守治療如局部涂抹雌激素軟膏或手術治療如修剪、切除裸露的網片。Lau[25]等將羊膜作為植入物治療53例復雜的網片侵蝕，術后隨訪27個月，除1例患者復發外，其余52例均成功治愈。盡管置入網片有風險，但仍有隨機對照研究支持使用網片進行盆底修補[26]。尤其是前盆腔脫垂的患者，有研究證明網片修補的療效優于自身組織;對于中盆腔脫垂的患者，尚無定論，需權衡利弊后再決定是否應用網片修補[27]。

2.5 髂恥韌帶懸吊術的效果評價

2011年，Banerjee等[17]將腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術用于治療患POP的12例肥胖患者，并對其臨床資料進行分析，結果顯示所有患者術中無血管、神經、膀胱及直腸損傷，術后隨訪1年，12例患者均未復發，也未發生腸梗阻或網片侵蝕等并發癥。2013年，Noé等[28]對43例腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術和40例腹腔鏡骶骨固定術患者進行隨訪，發現腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術組的平均手術時長為43.1 min和術中失血量為4.6 mL，明顯低于腹腔鏡骶骨固定術組的52.1 min和15.3 mL（P<0.001），而兩組患者在大出血、周圍臟器損傷等嚴重并發癥方面無明顯差異。隨后，Noé等[29]又進行了一項隨機對照研究，將研究對象分為腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術組44例和腹腔鏡骶骨固定術組41例，隨訪時間為1～3年，結果顯示，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術組無一例出現術后排便障礙，而腹腔鏡骶骨固定術組術后排便異常發生率高達19.5%，差異明顯有統計學意義。Kale等[21]為7例子宮切除術后陰道穹隆脫垂的患者實施腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術，隨訪半年，術中、術后未出現并發癥，未見復發。Biler等[19]對14例腹腔鏡骶骨陰道固定術、28例腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術和68例經腹骶骨陰道固定術進行了比較分析，發現腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術的手術并發癥等與其他兩組無明顯區別，但其平均手術時間（74.9 min）明顯低于其他兩組（P<0.01）。Sauerwald等[30]對腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術的術中縫合方式進行了研究，提出修補質量的主要影響因素為手術醫師所選擇的補片類型，而非術中縫合方式。用網片置入固定髂恥韌帶時，不提倡連續縫合，使用單純間斷縫合不僅可以節省手術時間，而且其固定效果與連續縫合等同。

近年來，國內亦有學者嘗試用腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術治療女性中盆腔器官脫垂。施素華等[24]對40例POP-Q分期Ⅱ期及以上、以中盆腔脫垂為主的POP行腹腔鏡髂恥韌帶固定術，所有患者術中、術后未出現并發癥，術后患者主觀滿意度為92.5%。陳飛等[31]對32例因中盆腔器官脫垂行髂恥韌帶固定術的患者進行隨訪，結果顯示髂恥韌帶固定術的平均手術時間為（59.22±29.21）min，術中平均出血量為（83.75±78.89）mL，平均住院時間為（7.41±1.59）d，圍手術期并發癥少，術后性生活質量明顯改善。彭影等[32]以100例盆腔臟器脫垂患者作為研究對象，按照手術方法將其分為腹腔鏡髂恥韌帶固定術組50例和腹腔鏡腹壁懸吊術組50例，結果顯示腹腔鏡髂恥韌帶固定術組患者出血量為（5.34±1.27）mL，低于腹腔鏡腹壁懸吊術組的（50.26±6.95）mL，差異有統計學意義（P<0.05），且腹腔鏡髂恥韌帶固定術組未發現并發癥情況，而腹腔鏡腹壁懸吊術組有數例患者出現并發癥。

POP患者除了解剖學異常外，日常生活質量和性功能亦受影響，因此，POP手術不僅要實現解剖結構的重建，更要注重生理功能的恢復[33-34]。Tahaoglu等[20]通過對22例行腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術的女性患者進行隨訪，發現雖然患者的性功能及生活質量未完全恢復正常，但較術前有明顯改善，此結果與Noé等[35]的研究一致。

縱觀以上國內外研究，可見腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術微創、簡單，是治療以頂端脫垂為主的POP安全、有效的方法。因髂恥韌帶結構堅固、能良好地承受重力，且其外側用于固定網片的位置相當于S2水平，并不改變陰道的生理軸，故手術后復發率低。同時，因為髂恥韌帶固定點遠離輸尿管、乙狀結腸和骶前靜脈，所以手術并發癥少、安全性高。

3 結語和展望

現階段，腹腔鏡骶骨固定術被認為是治療中盆腔器官脫垂的最佳術式[36]，但對于有盆腔粘連或者體型肥胖的患者，因盆腔空間狹小、操作受限，該術式實施起來難度較大，失敗率高，一旦損傷骶前血管，可出現難以控制的大出血，嚴重時危及患者生命，且術后排便障礙較常見。上述問題的存在限制了腹腔鏡骶骨固定術在臨床上的應用。與此術式相比，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術具有操作較簡單，手術時間更短及并發癥更少等優勢，為泌尿婦科醫生提供了一個新的選擇。

腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術為治療以頂端脫垂為主的POP提供了新思路，具有良好的應用前景。但該術式也有其局限性，比如患者同時合并壓力性尿失禁或陰道前后壁脫垂，則需加做尿道中段無張力性吊帶懸吊術或陰道前后壁修補術。另外，此新術式對性功能質量雖有提升，但效果仍欠理想。同時，網片侵蝕的發生率高，是一個亟需攻克的難題。盡管臨床上應對網片侵蝕的辦法較多，但治療此并發癥的周期長，費用高，患者遭受的身心傷害巨大，如何尋找生物相容性更好的補片，以降低此網片侵蝕的發生率，是一個亟待研究的課題。

由于腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術在臨床上應用的時間較短，目前尚缺乏大樣本、多中心的前瞻性研究[37]，其能否替代骶骨固定術成為新的標準術式，有待于更深層次的隨機對照研究，以獲取循證醫學證據。

當然，無論采用何種手術方式，均應視患者的具體情況以選擇最優的手術方案。盡量恢復患者的生理功能，減少術后并發癥，以提高患者的生活質量為最終目標。

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（收稿日期：2020-08-05）