我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險問題探討

李詩翌

摘 要：城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策全面實施以來已取得了顯著的成效，但是還存在政策定位模式、政策模式多樣、基金運(yùn)行不穩(wěn)定、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)優(yōu)勢未發(fā)揮和監(jiān)管體制不健全問題。為此，針對這些問題提出了明確大病醫(yī)保的補(bǔ)充地位、建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制、優(yōu)化與商保機(jī)構(gòu)合作模式、健全監(jiān)管體系的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;基本醫(yī)療保險;大病醫(yī)保;城鄉(xiāng)居民

中圖分類號：C913.7? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）35-0067-02

一、大病及大病醫(yī)療保險的概念界定

1.關(guān)于大病的定義。國際上常使用災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概念界定大病的含義，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，如果衛(wèi)生服務(wù)費用占家庭有效支付能力的40%以上，則稱為“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”[1]。我國在《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》中指出“大病保險是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予的保障。”

2.關(guān)于大病醫(yī)保的定義。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，是社會保險，它是人社部門和衛(wèi)生部門為減輕居民罹患重大疾病時的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、降低居民由于重大疾病而陷入經(jīng)濟(jì)困境的風(fēng)險而設(shè)立的一項制度安排，它以政府部門作為投保人向商業(yè)保險公司購買服務(wù)。大病醫(yī)保的責(zé)任主體是政府，目的是解決“因病致貧、因病返貧”問題[2]。

二、我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療運(yùn)行模式

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險運(yùn)行模式包含籌資模式、補(bǔ)償模式、運(yùn)營模式和監(jiān)管模式四個方面，共同構(gòu)成了完整的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度。

（一）籌資模式

1.資金來源。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金來源于基本醫(yī)療保險資金，不需要參保居民額外繳費。目前浙江省大病醫(yī)保需要參保人員個人繳費，其他地區(qū)全部依靠基本醫(yī)療保險資金。

2.城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險有兩種籌資模式，一種是按人頭籌資，依據(jù)參保人數(shù)劃撥資金，全國標(biāo)準(zhǔn)在每人40—75元不等。另一種是按比例籌資，以北京和上海為代表，按照基本醫(yī)療保險基金的2%和5%籌資。

（二）補(bǔ)償模式

1.關(guān)于起付線。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的起付線設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣弦荒甓染用窨芍涫杖氲?0%，但是有部分地區(qū)低于這一標(biāo)準(zhǔn)。如北京市按照本市城鎮(zhèn)居民中20%低收入人群人均可支配收入確定起付線。

2.關(guān)于封頂線。目前，大病醫(yī)保的封頂線沒有一個明確的制定標(biāo)準(zhǔn)，一般在10萬—40萬元不等。也有地區(qū)有所不同，如浙江省大病醫(yī)保資金按起付線的10—15倍設(shè)定;河北省承德市，按照參保年限設(shè)置了不同的封頂線標(biāo)準(zhǔn)。目前全國各地區(qū)正在逐步取消大病醫(yī)保的封頂線。

3.關(guān)于補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照“分段支付”原則設(shè)定，醫(yī)療費用越高補(bǔ)償金額就越高;一般將醫(yī)療費用分為3個段次。但是，重慶市只有一檔統(tǒng)一按60%補(bǔ)償;山西省太原市等7個地級市在大病醫(yī)保資金達(dá)到封頂線后，對超出5萬元自費部分中符合大病醫(yī)保政策的費用給予50%的二次補(bǔ)償。

（三）運(yùn)營模式

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險由政府委托商業(yè)保險公司承辦。遵循“收支平衡、保本微利”原則，當(dāng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)時有超出合同約定的結(jié)余，需要返還資金;因政策變化而帶來虧損時，由基本醫(yī)療保險基金和商業(yè)保險公司共同承擔(dān)。

（四）監(jiān)管模式

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的監(jiān)管責(zé)任主體是政府。政府建立大病醫(yī)保制度考評體系，對制度的實施進(jìn)行評估，督促商業(yè)保險公司提高服務(wù)質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)方式。衛(wèi)生部門對醫(yī)院行為進(jìn)行監(jiān)管，防止多度醫(yī)療、掛床等現(xiàn)象的發(fā)生。

三、我國大病醫(yī)療保險存在的問題

（一）大病醫(yī)療保險制度定位不明確

大病醫(yī)保制度的定位影響后續(xù)政策的制定。目前有一種觀點認(rèn)為大病醫(yī)保是基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，是補(bǔ)充保險;另一種觀點認(rèn)為大病醫(yī)保是屬于基本醫(yī)療保險的。多數(shù)學(xué)者都認(rèn)同前一觀點。

目前，對大病醫(yī)保的定位，在《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》中指出大病醫(yī)保應(yīng)該是基本醫(yī)療保險的有益補(bǔ)充，但是目前大病醫(yī)保從基金、醫(yī)療目錄等方面都與基本醫(yī)療保險緊密連接，沒有起到補(bǔ)充的作用。

（二）基金運(yùn)行不穩(wěn)定

目前，缺乏獨立的籌資渠道是我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度面臨的主要問題。大病醫(yī)保基金全部來自于基本醫(yī)療保險資金的結(jié)余，結(jié)余不足的地區(qū)用基本醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付，沒有獨立的籌資渠道。2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，全國住院病人人均醫(yī)療費持續(xù)上升。隨著發(fā)病率的上升、基本醫(yī)療保險目錄擴(kuò)大和合規(guī)醫(yī)療費用支出增多，會使基本醫(yī)保資金支出和大病醫(yī)保資金支出增多，既影響基本醫(yī)保基金的可持續(xù)性，也影響大病醫(yī)保基金的穩(wěn)定性。

2020年政府工作報告中指出，繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病醫(yī)保保障水平，居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，50%用于大病保險，相較于2019年大病醫(yī)保人均補(bǔ)助均增加15元。持續(xù)提高政府對大病醫(yī)保的補(bǔ)助，會使財政支出過高，政府負(fù)擔(dān)加重，也不是大病醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的長久政策。

（三）商業(yè)保險機(jī)構(gòu)優(yōu)勢未發(fā)揮

商業(yè)保險公司是大病醫(yī)保的運(yùn)行主體，但是其專業(yè)優(yōu)勢無法完全發(fā)揮，體現(xiàn)在以下兩個方面：

第一，政府與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的責(zé)任未理清。政府在運(yùn)行中應(yīng)承擔(dān)購買和監(jiān)督的責(zé)任，但是目前政府掌握著大病醫(yī)保運(yùn)行中大部分執(zhí)行權(quán)，負(fù)責(zé)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、封頂線等標(biāo)準(zhǔn)的制定。采用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保目的就是降低政府管理成本，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)人才優(yōu)勢和精算優(yōu)勢，但是由于政策標(biāo)準(zhǔn)都由政府制定，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)只是一個基層服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第二，缺乏信息共享平臺。姜學(xué)夫等研究發(fā)現(xiàn)，大病醫(yī)保制度運(yùn)行缺乏國家級統(tǒng)一的信息平臺標(biāo)準(zhǔn)，而地方信息平臺建設(shè)的差異大，地方之間溝通困難;商業(yè)保險公司在參與大病醫(yī)保經(jīng)辦過程中獲得數(shù)據(jù)有限[3]。目前還沒有政府、醫(yī)院和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間的共享信息平臺，政府要求信息系統(tǒng)由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)，并逐步與醫(yī)保局、醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)對接。但是商業(yè)保險公司職權(quán)和資金有限，也沒有統(tǒng)一的開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，信息系統(tǒng)對接困難，全國聯(lián)網(wǎng)更無從談起。例如，黑龍江省因為醫(yī)保保密原則，商業(yè)保險公司僅錄入了部分理賠人員信息，給理賠造成了許多麻煩。

（四）監(jiān)管體制不健全

對城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金的監(jiān)管分為對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和對大病醫(yī)保資金的監(jiān)管。大病醫(yī)保委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，政府部門對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。對大病醫(yī)保資金的監(jiān)督要從醫(yī)院、患者兩方面入手。大病醫(yī)保運(yùn)行過程中監(jiān)管全部由政府負(fù)責(zé)，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和患者三方進(jìn)行監(jiān)管，行政成本高，也容易造成監(jiān)管疏漏。

四、完善我國大病醫(yī)療保險模式的建議

（一）明確大病醫(yī)保的補(bǔ)充地位

政策定位是大病醫(yī)保政策制定的前提條件。大病醫(yī)保應(yīng)該作為基本醫(yī)保制度的補(bǔ)充，目前實踐中大病醫(yī)保制度過于依賴基本醫(yī)保制度，很難明確大病醫(yī)保的補(bǔ)充地位。

要明確大病醫(yī)保的補(bǔ)充地位，第一要完善《中華人民共和國社會保險法》對大病醫(yī)保的法律定位。第二要為大病醫(yī)保建立獨立的籌資渠道，這樣它才能與基本醫(yī)保分割。第三要合理擴(kuò)充大病醫(yī)保目錄，如浙江省根據(jù)本省疾病發(fā)病率，綜合考慮大病醫(yī)保基金的可持續(xù)性，通過競爭性公開談判把大病治療過程中效果明顯、群眾需要、費用高昂的特殊藥品，納入大病醫(yī)保支付范圍。其他地區(qū)也可以根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊〔∽V，將相關(guān)藥品通過談判的方式納入大病醫(yī)保報銷范圍。

（二）建立長效穩(wěn)定的籌資方式

資金來源的可持續(xù)性是大病醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)行的前提。目前大病醫(yī)保基金面臨著籌資渠道單一的問題。針對上述問題，提出以下措施：

第一，發(fā)動個人繳費。大病醫(yī)保資金主要有基本醫(yī)療保險資金和政府補(bǔ)助兩種來源，這樣大病醫(yī)保資金受基本醫(yī)療保險基金規(guī)模制約，也增加政府補(bǔ)助負(fù)擔(dān)。因此，可以發(fā)動個人籌資，如浙江省，建立了大病醫(yī)保統(tǒng)籌資金與個人籌資相結(jié)合的方式，并規(guī)定個人籌資不少于籌資總額的40%。其他各地區(qū)也可以發(fā)動參保個人對大病醫(yī)保繳費，增強(qiáng)基金穩(wěn)定性。

第二，拓寬籌資渠道。充分發(fā)揮社會力量，比如，與醫(yī)藥企業(yè)簽訂贈藥協(xié)議，患者連續(xù)使用規(guī)定的藥品幾年以后繼續(xù)用藥免費;發(fā)動慈善組織的力量，為大病患者捐款等。

（三）優(yōu)化與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作模式

第一，明確政府在大病醫(yī)保運(yùn)行中的定位。政府要放寬權(quán)限，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)精算優(yōu)勢，讓商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與到籌資、起付線等政策的制定，合理運(yùn)用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)大數(shù)據(jù)。這樣才能發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)優(yōu)勢，提高大病醫(yī)保政策效果。

第二，開發(fā)政府、醫(yī)院、保險公司三方關(guān)聯(lián)的信息平臺。信息共享是保障大病醫(yī)保制度透明度的關(guān)鍵。國家制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)共享信息平臺標(biāo)準(zhǔn)，平臺內(nèi)的信息內(nèi)容有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)才能做到信息系統(tǒng)有效銜接。信息系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)包含參保人姓名、性別、身份證號等基本信息，也應(yīng)包含使用大病醫(yī)保人群病歷、住院費用、基本醫(yī)保和大病醫(yī)保報銷比例等信息。以省政府為責(zé)任主體開發(fā)信息平臺，與醫(yī)保局、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)院系統(tǒng)對接，并逐步進(jìn)行全國聯(lián)網(wǎng)。

（四）健全多方位的監(jiān)管體系

第一，針對保險機(jī)構(gòu)。嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入資質(zhì)審核，對于資質(zhì)不符的保險公司不予準(zhǔn)入;規(guī)范商業(yè)保險公司招標(biāo)機(jī)制;對承辦大病醫(yī)保的商業(yè)保險公司進(jìn)行定期審查;發(fā)揮社會力量進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)懲商業(yè)保險公司的違規(guī)行為。

第二，針對醫(yī)院。嚴(yán)厲打擊過度醫(yī)療現(xiàn)象，加強(qiáng)醫(yī)生思想道德素質(zhì)建設(shè)，發(fā)動群眾力量對醫(yī)生行為進(jìn)行監(jiān)督。嚴(yán)懲材料費虛高、與病人套取醫(yī)療保險資金等行為。

第三、針對患者。提高患者科學(xué)就醫(yī)意識和思想道德素質(zhì)，不小病大醫(yī)，嚴(yán)厲打擊騙保行為，將騙保行為納入全國征信系統(tǒng);對大病醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳，增強(qiáng)患者對政策的理解;完善群眾監(jiān)督投訴機(jī)制，利用群眾監(jiān)督商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為。

參考文獻(xiàn)：

[1]? WHO.World health report 2000[R].Geneva：World Health Organization，2000.

[2]? 國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見[EB/OL].http：//www.gov.cn/gzdt/2012-08/31/content_2214223.htm 2012-8-24.

[3]? 姜學(xué)夫.我國大病保險制度面臨問題及可持續(xù)發(fā)展建議[J].中國人力資源社會保障，2018，（10）：35-36.