汗證從溫病論治※

顧玲艷

(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院,上海201199)

正常人體為了適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的變化,通過出汗調(diào)節(jié)體溫,排出體內(nèi)廢物。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早已對汗的生理有了一定的認(rèn)識,《靈樞·五癃津液別論》云:“天暑衣厚則腠理開,故汗出。”出汗與氣溫高低、衣著厚薄有密切關(guān)系,劇烈活動、進食辛辣、情緒緊張等亦可造成生理性汗出。中醫(yī)認(rèn)為,汗為心之液,是人體內(nèi)津液代謝的產(chǎn)物,在調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽平衡及維持正常的生理功能方面起著重要的作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦提出汗的形成機制。《素問·陰陽別論》曰:“陽加于陰謂之汗。”《靈樞·決氣》曰:“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津。”故陽氣蒸化屬陰的津液,透過皮膚腠理泄于肌表之外形成汗液。正常出汗可以泌濁外出,排出廢物,祛邪散熱,調(diào)節(jié)體液,使人體營衛(wèi)和諧,從而保持陰陽的相對平衡。如果人體當(dāng)汗出而不出,或不當(dāng)汗出而汗出過多,則屬于病理現(xiàn)象。溫病由外感溫邪引起,以發(fā)熱為主癥,具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類疾病。肺主皮毛,司腠理,皮膚腠理的開泄與肺主宣發(fā)肅降的功能密切相關(guān)。肺氣不疏,衛(wèi)陽失合,自然界的戾氣從皮毛侵入人體導(dǎo)致發(fā)病,汗液也隨之外泄,故溫病多伴有病理性汗出。本文主要闡述溫病中不同病理性汗出的表現(xiàn)和治療用藥。

1 無汗

無汗指應(yīng)有汗而無汗出。一是見于溫病初期。葉天士提出:“溫邪上受,首先犯肺。”邪毒侵犯肺衛(wèi)之證,邪尚在表,表現(xiàn)為發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、無汗或少汗、頭痛、咳嗽、口微渴,舌苔薄白,舌邊尖紅,脈浮數(shù)。治宜辛涼解表,宣肺泄熱。方用銀翹散加減。吳鞠通說:“治上焦如羽,非輕不舉。”本方即是取輕清宣透之品,切不可濫用辛溫發(fā)汗法助熱傷津,而致生變。葉天士指出溫邪易兼夾風(fēng)邪或濕邪為患,治療夾風(fēng)邪者,在辛涼輕劑中加入薄荷、牛蒡子等辛散之品,使風(fēng)從外解,熱易清除;治療夾濕邪者,在辛涼輕劑中加入蘆根、滑石等甘淡滲濕之品,使?jié)駨南滦?不與熱合,分而解之。二是見于春溫衛(wèi)營同病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為:“冬傷于寒,春必病溫。”春溫的病因,傳統(tǒng)觀點認(rèn)為是“伏寒化溫”,即冬季感受寒邪,邪氣伏藏于體內(nèi),郁伏化熱而發(fā)于春季。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不溫病。”春溫發(fā)病的內(nèi)在條件是陰精先虧,正氣不足。俞根初在《通俗傷寒論》中對春溫發(fā)病部位及證候類型進行了闡述,提出:“伏溫內(nèi)發(fā),新感外束,有實有虛,實邪多發(fā)于少陽募原,虛邪多發(fā)于少陰血分、陰分。”由于陰精虧損程度不一,邪氣伏藏部位不同,春溫有發(fā)于氣分和發(fā)于營分的不同。此外,春溫發(fā)病亦有因“新感引動伏邪”者,可見短暫的衛(wèi)表證,可表現(xiàn)為衛(wèi)營同病。衛(wèi)受邪氣,營有灼熱,表里同病。外感溫邪,衛(wèi)氣郁阻,故發(fā)熱而微惡風(fēng)寒,汗少或無汗;邪熱犯肺,肺氣失宣,則咽痛、咳嗽;熱傷營陰,則口渴而不甚渴飲;營熱擾神,則心煩躁擾,甚或時有譫語;營熱竄絡(luò),則肌膚斑疹隱隱,舌紅絳,苔白黃相兼,脈浮弦數(shù)。本證因表有實邪在衛(wèi),里有熱灼于營,治則泄衛(wèi)透營,表里同治。故治以銀翹散去豆豉,加生地黃、牡丹皮、大青葉,倍玄參。

2 大汗

暑熱病邪屬壯盛的火熱之氣,壯火則食氣。同時,暑熱之邪迫津外泄,氣隨津脫,導(dǎo)致津氣耗傷。《素問·舉痛論》曰:“炅則氣泄。”“炅則腠理開,榮衛(wèi)通,汗大泄,故氣泄。”津氣損傷,臨床上可見身熱、大汗、口渴、神倦、脈虛等表現(xiàn)。《溫病條辨》提出了治療大法:“太陰溫病,脈洪大,舌黃,渴甚,大汗,面赤,惡熱者,辛涼重劑白虎湯主之。”大熱汗出易耗陰液,正如《輔行訣臟腑用藥法要》所說:“天行熱病,大汗出不止,口舌干燥,飲水?dāng)?shù)升不已。”汗出傷津,口渴不止,氣津兩傷,如出現(xiàn)脈虛大無力者,則在白虎湯基礎(chǔ)上加用人參,救護津液,即白虎加人參湯。

3 戰(zhàn)汗

戰(zhàn)汗指全身戰(zhàn)栗后汗出,主要出現(xiàn)在急性熱病過程中,伴有發(fā)熱、口渴、煩躁不安等癥狀,是正邪抗?fàn)幍谋憩F(xiàn)。“若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰(zhàn)汗透邪,法宜益胃,令邪與汗并,熱達腠開,邪從汗出。”溫邪始終流連于氣分者,說明機體正氣尚未虛衰,邪正相持于氣分,可通過“益胃”法宣通氣機,補充津液,借戰(zhàn)汗以透達邪熱外解。所謂“益胃”,即是以輕清宣透之品,如桑葉、菊花、淡竹葉、淡豆豉等疏通氣機,并灌溉津液,促使正氣來復(fù),熱達于外,腠開汗泄,邪隨汗解。戰(zhàn)汗時,患者應(yīng)當(dāng)靜臥,多飲米湯或熱水。如《醫(yī)林繩墨》所說:“要助其汗,多飲姜湯。”邪氣便可從汗而解。若汗出熱退,脈靜身涼,則為邪祛正安,提示病勢好轉(zhuǎn)。亦有正虛者,不能一戰(zhàn)而愈,如葉天士說:“更有邪盛正虛,不能一戰(zhàn)而解,停一二日。再戰(zhàn)汗而愈者,不可不知。”若汗出身熱不退,煩躁不安,脈來急疾,則提示邪熱內(nèi)陷,邪盛正衰,病情惡化。此外,有全身戰(zhàn)栗而無汗出者,多因中氣虧虛,不能升發(fā)托邪所致,預(yù)后較差。正如吳又可所說:“但戰(zhàn)而不汗者危,以中氣虧微,但能降陷,不能升發(fā)也。”

4 脫汗

脫汗又稱絕汗。溫病后期邪熱耗傷陰液,或因汗、吐、瀉、亡血太過而致陰液大傷,陰竭而元氣無所依附所致亡陰,主要表現(xiàn)為身熱驟降、汗多氣短、肢體尚溫、神情疲倦或煩躁不安、口渴、尿少,舌光紅少苔,脈散大無力或細(xì)數(shù)無力。治宜采用生脈散益氣生津,酸甘化陰,固守陰液,斂肺固脫,使陽氣得以內(nèi)留,陽留則固攝陰液而汗自止,故以人參補益元氣,配以麥冬、五味子滋陰斂陰。又有陽氣外脫之亡陽證,表現(xiàn)為四肢逆冷、全身冷汗淋漓、面色蒼白、神清淡漠、氣息微弱急促,舌淡而潤,脈微細(xì)欲絕。提示病情危重,正氣虛弱,陽氣欲脫,應(yīng)急投參附湯,方中人參大補元氣,附子溫壯真陽,以振奮陽氣,使陽回而厥止。

溫?zé)岵⌒?熱熾傷津,耗傷營血,在祛邪的同時應(yīng)固護陰液,慎發(fā)汗以存津,防止汗泄太過傷陰津。王士雄說:“言救陰須用充液之藥,以血非易生之物,而汗需津液以化也。”補血藥厚重黏膩,用其救陰,不但血不能生,津難得充,反而會斂邪助邪,故葉天士強調(diào)“救陰不在血,而在津與汗”。