小建中湯聯合四逆散治療頑固性便秘的理論探析

李建國,王茹茹,席嵐嵐

(河南中醫藥大學,河南 鄭州450046)

便秘是消化道常見且多發的疾病,是指糞便在腸內滯留過久,秘結不通,排便周期延長,或周期不長,但糞質干結,排出艱難,或糞質不硬,但便而不暢的病證[1]。中醫認為,頑固性便秘多與情志因素相關,情志不遂,肝氣郁滯,氣機不暢,升降無序,脾胃運化功能失司,氣血生化乏源,不能推動、濡養腸道,導致糟粕內停,形成便秘?，F代醫家在臨證遣方時常用瀉下、潤腸之法,然便秘有陰陽虛實之分,如《醫學啟源·六氣方治》提到:“凡治臟腑之秘,不可一概論治,有虛秘,有實秘?！狈仓伪忝卣邞敱孀C論治,證屬虛者以補益為主,證屬實者以攻下為主。筆者使用小建中湯聯合四逆散治療頑固性便秘取得顯著效果,現分析如下。

1 病機分析

“便秘”病名首載于《黃帝內經》,《素問·厥論》有云:“太陰之厥,則腹滿脹,后不利。”指出脾胃氣機升降失調可導致便秘。中醫認為,頑固性便秘與肝的疏泄、脾胃的運化功能密切相關,如《金匱要略》云:“肝氣既逆,則不疏泄,故大便難?！敝赋銮橹臼С?肝氣郁滯,氣機升降失常,則大腸傳導失司,糟粕內停,導致便秘發生?！端貑枴そ浢}別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾……五經并行?！敝赋銎⒅鬟\化,為氣血生化之源,若脾胃功能正常運行,則臟腑氣血充盈;若脾胃虛弱,運化功能失常,氣血生化乏源,氣虛則大腸傳導無力,血虛則大腸失潤,兩者均可致糟粕內停,導致便秘發生。

2 小建中湯與四逆散的作用機制

小建中湯是在桂枝湯的用藥基礎之上倍白芍,重用飴糖組成,由桂枝、生姜、白芍、大棗、炙甘草、飴糖6味組成。本方用甘溫之飴糖、炙甘草、大棗,辛散之桂枝、生姜,合用可辛甘化陽,溫中補虛,疏肝健脾;使用酸甘之白芍與甘溫之飴糖、炙甘草、大棗配伍,合用可酸甘化陰,平調陰陽,鼓舞脾胃中氣升發。諸藥配伍,在溫中補虛緩急中,寓有疏肝健脾、益陰和陽之意,可使中焦運轉如常,陰陽氣血化生有源,使大腸傳導正常,糟粕得以排出。

四逆散原用于治療陽郁厥逆證,后世多將其作為調和肝脾的基礎方。方中柴胡入肝膽經,疏肝解郁,調暢氣機;白芍酸甘斂陰,養血柔肝,兩者配伍,一散一收,以補肝血,條達肝氣,可使柴胡升散而無耗血傷陰之弊,為疏肝調肝的常用藥對。枳實與柴胡相配,升降有序,加強調暢氣機之功,并奏泄熱通便、調和肝脾之功;與白芍相配能理氣和血,使氣血調和;白芍、炙甘草配伍,酸甘化陰,使津液得生,腸道得養。諸藥相配,共奏疏肝解郁、理氣健脾之功,使邪祛郁解,氣血調暢,清陽得升,濁氣得降,則腸道糞便排出。

現代藥理學研究表明,枳實含有的黃酮類物質可以促進胃泌素的合成與分泌,從而增強胃腸蠕動,改善消化功能[2];飴糖的主要成分為麥芽糖,同時富含脂肪、蛋白質、維生素C等,具有滋潤、補虛的功效[3];生姜中的姜烯刺激內源性胃蛋白酶原的合成,可以保護胃黏膜[4];大棗具有抗抑郁、抗疲勞、增強免疫力的作用[5]。

3 病案舉例

患者,女,58歲,2018年6月12日以“便秘10余年,加重1個月”為主訴就診?；颊?0年前因家庭原因情感受挫,出現排便困難,艱澀難下,平均5～7 d/次,伴有腹部脹滿不適,服用通秘丸、麻子仁丸、滋陰潤腸口服液、乳果糖等藥物時癥狀可緩解,停藥后仍大便干結,排便困難。患者自述10年來多處求治,服用中藥百余劑。觀其藥方,多為攻下、潤腸之品,服藥時大便通暢,停藥后癥狀如故。刻下癥:便秘10余年,大便常5～7 d/次,艱澀難下,近1個月出現腹部脹滿較前加重,排便后減輕,煩躁易怒,晨起口微苦,納差,睡眠尚可,舌質淡,苔薄白膩,脈弦細,重按無力。中醫診斷為便秘,證屬肝郁脾虛。治療以健運中焦為主,兼以疏解少陽郁滯之氣機。予小建中湯合四逆散加減治療。處方:飴糖50 g(烊化),生白芍、生白術各30 g,大棗20 g(擘),柴胡12 g,桂枝、炒枳實、生姜各10 g,炙甘草6 g。6劑,每日1劑,水煎服,早晚飯后1 h各溫服1次。

2018年6月18日二診:患者自述服藥第2日開始排便較前順暢,大便2 d/次,晨起口苦癥狀明顯緩解,便前未再出現腹部脹痛,守上方加炒山楂、炒麥芽各20 g,再服6劑,煎服法同前。

2018年6月24日三診:患者復診時述大便每日1次,未再出現排便困難,質軟成形,食欲明顯改善,煩躁易怒情緒較前明顯減輕,守二診方去生白術,將柴胡用量加至15 g,另加香附12 g,陳皮15 g,再服15劑,煎服法同前。

1年后隨訪,患者自述只要飲食作息規律,未在出現排便困難癥狀。

按語:本例患者為老年女性,臟腑功能衰退,早年又因情感受挫,造成肝氣不疏,氣機郁滯,氣機失調,出現煩躁易怒、晨起口苦等肝氣乘脾之癥,導致脾胃運化功能失常,氣血生化乏源,無力濡養與推動腸道糟粕向外排出,出現便秘、艱澀難下,大便壅滯腸道,不通則痛,出現便前腹部脹痛,便后痛減。結合患者的脈診資料,辨為肝郁脾虛型便秘;治療應疏肝解郁,理氣健脾;給予小建中湯合四逆散加減治療,藥用飴糖、桂枝、生姜溫中健脾,白芍、大棗、甘草養血斂陰,柴胡、枳實疏肝理氣,重用生白術補虛潤腸。二診患者便秘、腹脹癥狀均有明顯緩解,食欲不振稍有緩解,效不更方,在上方基礎上加炒山楂、炒麥芽消食健脾。三診患者便秘癥狀基本緩解,食欲明顯改善,時有煩躁情緒,故二診方去生白術,增加柴胡用量,加香附、陳皮以增強疏肝解郁之力。在注重整體辨證的基礎上,診治時體現了中醫慢病守方、效不更方的特點。

4 小結

便秘的臨床用藥以攻下、潤腸之品多見,但頑固性便秘病因復雜,多與肝脾功能失調有關,用藥后癥狀雖得以緩解,但停藥后易復發,究其原因,必當察色按脈,先別陰陽,如《素問·陰陽應象大論》云:“治病必求于本?！毙〗ㄖ袦退哪嫔⒕鲎浴秱s病論》,兩方合用共奏疏肝健脾、舒暢氣機之功。書中雖未明確記載兩方治療便秘的條文,但現代醫家臨床治病時不能只拘泥于條文,應抓住疾病的病機,病機相同則用藥效如桴鼓。