經方辨證論治水腫醫案2則

趙向麗

(廣東省肇慶市端州區華佗醫院,廣東 肇慶526000)

1 病案資料

(1)患者,男,71歲。因“反復胸悶痛6個月余,加重伴雙下肢水腫3個月余”于2014年9月23日入院。來我院前曾在廣州某三甲醫院就診,診斷為:縮窄性心包炎,結核性?外院予以抗結核、胸腔置管引流、利尿消腫等治療,出院1周后患者胸悶、氣促再發,遂至我院就診。初診時患者訴胸悶、氣促,動則加重,咳嗽咳痰,上腹部飽脹感,肋下隱痛,納眠差,小便不利,大便尚調,舌淡紅,苔白稍膩,脈滑數。查體:血壓(BP)111/72 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa),神志清,精神疲倦,胸廓對稱,雙下肺呼吸音減弱,未聞及明顯干濕性啰音。心率86次/分,律齊,三尖瓣可聞及舒張期雜音。腹軟,稍膨隆,上腹壓痛(＋),移動性濁音(＋)。雙下肢凹陷性水腫。胸部CT提示:心包少量積液并少許鈣化;左側胸腔積液;右側斜裂低密度影,考慮葉間裂少量積液;右側胸腔少量積液。胸水定位:左側胸腔積液,最深徑約80 mm。腹部超聲:腹水,最深徑約40 mm。

因患者年過七旬,臟腑功能虧虛,肺失通調,脾失健運,腎失開合,三焦水道失暢,水液停聚,泛濫肌膚故出現面部水腫;浸漬臟腑,故出現胸水、腹水。初期以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘利水,五苓散健脾助運,以通利膀胱,發揮利水滲濕之功。后期以真武湯加減溫腎助陽,使水有所主,而治其本。9月24日處方:豬苓15 g,茯苓20 g,澤瀉10 g,白術20 g,葶藶子15 g,大棗5 g,蜜麻黃10 g,黃芪20 g,玉米須15 g,路路通10 g,黃精15 g,白芍15 g,赤芍10 g。3劑,每日1劑,水煎200 mL,早晚溫服。

9月28日復診:患者胸悶、氣促明顯緩解,雙下肢水腫減輕,患者有輕度黃疸,上方加田基黃15 g,雞骨草15 g,以利濕退黃。3劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

10月2日復診:患者全身有輕度瘙癢。上方去澤瀉,加牡丹皮10 g,生地黃15 g,以清熱涼血止癢。3劑,每日1劑,水煎200 mL,早晚溫服。

10月6日復診:患者一般活動下無明顯氣促,稍覺腹脹,舌暗,苔白,脈沉。上方加附片15 g(先煎),生姜5片(后下),以溫中扶陽,化氣行水。7劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

10月16日復診:患者無胸悶氣促,仍有皮膚瘙癢,時有干咳,舌暗紅,苔黃稍膩,脈滑。查體:雙肺呼吸音稍粗,雙肺未聞及明顯干濕性啰音。前方去附片、生姜,加酒烏梢蛇10 g,浮萍10 g,以祛風止癢;加蘆根15 g,桑白皮15 g,以清肺熱止咳。10劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

該患者治療20余日,服中藥期間給予呋塞米片(上海朝暉藥業有限公司,國藥準字H31021074,20 mg/片)口服,每次20 mg,每日2次,后改為每次20 mg,每日1次;螺內酯片(江蘇正大豐海制藥有限公司,國藥準字H32020077,20 mg/片)口服,每次20 mg,每日2次。未行胸腔或腹腔引流。患者于10月14日復查胸片提示左側胸腔積液已吸收。10月19日復查腹部超聲提示已無腹水。

按語:該患者前期采用西醫利尿消腫、抗結核(后因肝功能損傷嚴重停用抗結核治療)、胸腔引流等治療,效果不理想,來我院后予以小劑量利尿劑聯合中藥調理,療效顯著。筆者以五苓散合葶藶大棗瀉肺湯為基礎方加減,后期又加入附片,取真武湯之意。五苓散首見于《傷寒雜病論》,《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》曰:“脈浮,小便不利,微熱消渴者,宜利小便,發汗,五苓散主之。”后代醫家多用于治療水液代謝失常、小便不利等病證。方中豬苓、茯苓淡滲利水,澤瀉利水滲濕兼清熱,白術健脾燥濕,助脾運化,使土旺制水。患者入院后咳嗽咳痰,蜜麻黃易桂枝,加強宣肺利水平喘之功。葶藶大棗瀉肺湯祛痰平喘利水,方中葶藶子苦寒,開瀉肺氣,瀉下逐痰,佐大棗甘溫,祛邪不傷正。桑白皮甘寒,歸肺經,瀉肺平喘,利水消腫。路路通味苦泄降,通行經絡,調理氣機以利水消腫。白芍苦酸,養陰斂營;黃精潤肺滋陰,補脾益氣,兩藥可養陰和營。治療后期加用附片,合方中茯苓、白術、白芍取真武湯之意。《傷寒來蘇集》謂:“真武,主北方水也。坎為水,而一陽居其中,柔中之剛,故名真武。法當壯元陽以消陰翳,培土泄水,以消留垢。”[1]筆者在臨床中每見水液代謝異常患者多用真武湯加減治療,方中白芍尤不可缺。《醫學衷中參西錄》曰:“而尤重在芍藥之苦降,其旨甚微。蓋人身陽根于陰,若徒以辛熱補陽,不少佐以苦降之品,恐真陽飛越矣。芍藥為春花之殿,交夏而枯,用之以極亟收散漫之陽氣而歸根。”[2]

(2)患者,女,69歲,2015年4月14日就診。患者1個月前曾在我院住院。診斷:腹腔腫瘤(間質瘤可能性大);肺部感染。住院期間因大量腹水予以靜滴白蛋白、利尿消腫、腹腔穿刺置管引流等治療,效果不理想,且腹水反復發作。癥見:患者神志清,精神疲倦,咳嗽,胸悶氣促,腹脹,納差,口干,小便量少,大便3～4 d一次,質硬,舌紅絳,少苔,脈細弱。查體:神志清,可簡單對答,胸廓呈桶狀,雙下肺呼吸音消失,余肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率104次/分,律齊,各瓣膜聽診區未見雜音。腹部膨隆,腹壁稍緊張,全腹無壓痛及反跳痛,全腹未觸及包塊,肝脾觸診欠滿意,移動性濁音(＋)。因患者腹脹明顯,家屬要求行腹腔穿刺置管引流,留置引流管4 d后拔除。

該患者年近七旬,水濕之邪留滯日久,郁而化熱傷陰,初期以豬苓湯加減以清熱利水堅陰。2015年4月15日處方:茯苓15 g,澤瀉10 g,豬苓15 g,滑石15 g,白術15 g,車前草15 g,白芍20 g,黃精15 g,桑白皮10 g,神曲15 g,炒麥芽15 g。咳嗽者加百部15 g,紫菀15 g。12劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

4月27日復診:中藥調理10余日后,患者腹水未見反復,胸悶氣促、口干、納差緩解,舌苔由紅絳轉為淡紅,苔薄白。上方加黃芪15 g,車前草15 g,白茅根15 g,瓜蔞皮15 g。10劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

5月11日復診:患者時有咳嗽,咳白色泡沫痰,活動后氣促。查體:右下肺呼吸音減弱。上方加葶藶子10 g,以瀉肺祛痰利水。10劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

5月25日復診:患者形寒肢冷,故上方加附片15 g(先煎)。7劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

之后間斷服用藥物,隔1 d或2～3 d服用中藥1劑,腹水未再發。2016年3月患者因低血糖昏迷入院,最終因褥瘡合并感染、多臟器功能衰竭死亡。

按語:患者為老年女性,臟器功能漸衰,元氣耗損,氣血虧虛,水液運化失司,痰濕蘊結,發為水腫。肺氣虛,則治理和調節津液輸布、運化和排泄功能失司;脾氣虛,則水谷精微、水濕不能運化,氣血生化乏源;腎氣虛,則蒸騰氣化功能失常,致小便不利、水腫。此患者初期因濕熱久羈,化燥傷陰,加之久病,脾胃虧虛,運化無力,患者不欲進食,每餐僅進食少許稀粥,治以清熱利水、滋陰、健脾固土助運化為治則。方中豬苓清熱利水;澤瀉利水而不傷陰;滑石滑利三焦,泄熱救陰;黃精、白芍養陰血;茯苓、白術、炒麥芽、神曲健脾運脾,使水有所制。待患者納差癥狀改善后,故加白茅根、車前草、瓜蔞皮、葶藶子以加強利水消腫之功。《醫學衷中參西錄》言白茅根“治陽虛不能化陽,小便不利”,利水而無傷陰之弊,故筆者對于水腫患者,特別是合并陰虛內熱者多加白茅根15～45 g。黃芪補肺氣,《醫學衷中參西錄》言黃芪能“大補肺氣以益腎水之上源,使氣旺自能生水”,此處運用黃芪發揮補氣、滋陰、利水之功。治療后期加附片壯腎陽,使水有所主。縱觀全方,利水的同時不忘養陰和營,避免利水太過耗傷陰液,滋陰太甚助水邪之弊。

2 小結

水腫是肺、脾、腎三臟功能失調,導致體內水液潴留,泛溢肌膚,引起頭面、四肢、腹背甚至全身水腫,嚴重者伴有胸水、腹水等。水腫之病因,不外乎內外二因,在外為風邪外襲、濕毒浸淫、水濕浸漬;在內為勞倦內傷、房勞過度等,均可導致肺失通調、脾失轉輸、腎失開合,三焦水道失暢,體內水液停聚,誘發水腫[3]。《素問·水熱穴論》曰:“故其本在腎,其末在肺。”《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”《景岳全書·腫脹》指出:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水惟畏土,故其制在脾。”治療上,健脾以固中土,使水有所制;溫腎助陽,助其腎臟氣化功能,以氣化行水;瀉肺行水,治其標。

五苓散、豬苓湯、真武湯均出自《傷寒雜病論》,是治療水腫病的經典方。真武湯主治陽虛水泛證,取其溫陽化水功效;五苓散溫陽化氣,利濕行水;豬苓湯利水滲濕,清熱養陰。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》,由葶藶子、大棗組成,功效為瀉肺平喘、祛痰利水。現代藥理學研究證實,真武湯可以調節水通道蛋白[4],調節滲透壓,平衡水液代謝[5]。臨床研究證實,真武湯聯合五苓散[6-7]、真武湯聯合葶藶大棗瀉肺湯[8]等可用于肺心病、慢性心力衰竭等疾病的診療,且療效確切。曾莉等[9]研究顯示葶藶大棗瀉肺湯加減聯合西醫常規療法可有效改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀。綜上所述,上述經方治療水腫疾病療效顯著,在臨床中,我們應熟讀經典,深入學習,充分發揮中醫藥治療疾病的特色優勢,使中醫藥更好地服務于臨床。