苗建英運用侯氏黑散臨證驗案4例

陳虹旭,苗建英,張紅珍

(山西中醫藥大學,山西 太原030024)

侯氏黑散出自《金匱要略》,具有養肝、和氣、祛風之功,主治大風四肢煩重、心中惡寒不足。苗建英教授為山西中醫藥大學附屬醫院內分泌科主任中醫師,擅長運用中醫藥治療糖尿病及其并發癥、甲狀腺疾病及呼吸、消化、內分泌系統雜病。苗建英教授臨床結合“異病同治”思想,運用侯氏黑散治療甲狀腺疾病、心腦血管疾病療效顯著,現介紹如下。

1 甲狀腺功能亢進突眼案

患者,女,42歲。主訴:甲狀腺功能亢進突眼病史5年。4年前行131I治療后甲狀腺功能恢復正常,遺留雙眼突眼,伴心悸,心率80～110次/分,口服酒石酸美托洛爾片控制心率。現癥見:雙眼突眼,上瞼遲落,雙眼干澀、脹痛、迎風流淚,瞬目減少,伴陣發性心悸,時有頭悶、頭昏沉不適,寐差,多夢,納食一般,大便每日一行、質偏干,小便正常。復查甲狀腺功能未見明顯異常。平素性情急躁,舌淡,苔薄白,有裂紋,左脈弦,右脈沉弦。中醫診斷:鶻眼凝睛,辨為肝郁痰凝證。治法:清肝化痰散結,涼血化瘀明目。處方:侯氏黑散加減,組成:菊花60 g,生牡蠣(先煎)15 g,麩炒白術14 g,茯苓、赤芍、當歸、川芎、生地黃各12 g,生曬參(另煎)、黃芩片各10 g,桔梗8 g,桂枝、防風各6 g,干姜、細辛各2 g。每日1劑,水煎服,早晚飯后半小時溫服。服上方7劑后二診:眼部癥狀有所減輕,仍有寐差,加柴胡12 g,生龍骨(先煎)15 g。服二診方14劑后三診:諸癥改善,二診方各藥味10倍劑量,煎煮濃縮后收膏,每次1匙,早晚飯前半小時開水沖服。

按語:甲狀腺功能亢進突眼屬于中醫“鶻眼凝睛”范疇,屬目病,伴甲狀腺功能亢進而發,多因氣、火、痰、瘀交織為患。目為肝之竅,該病與肝關系密切。患者平素性情急躁,長期情志不舒,肝失條達,肝氣郁滯,肝旺克脾,肝旺火盛,使脾虛痰濁內生,瘀熱滯于肝經,結于目窠,故出現突眼;肝郁化火,則雙眼干澀、脹痛;痰阻心脈,心火旺盛,心陰不足,則心悸、寐差、多夢;痰蒙清竅,則頭悶、頭昏沉。舌淡、苔薄白、有裂紋、脈沉弦均為肝郁之象。結合患者的癥狀及舌脈表現,辨為肝郁痰凝證,治以清肝化痰散結,涼血化瘀明目,處方以侯氏黑散加減。方中以生曬參補氣;干姜溫中;當歸、川芎養血;白術、茯苓益氣健脾除濕;桔梗升提陽氣;桂枝通痹溫陽;防風、細辛祛風;菊花、黃芩祛風熱,在原方基礎上重用菊花,增加清肝火、明目的功效;瘀熱結于目窠,故易白芍為赤芍,取其涼血化瘀之功;加生龍骨軟堅散結,配合生牡蠣相須為用,可鎮靜安神;患者平素情志不舒,肝氣郁結,故加柴胡以疏肝理氣。全方共奏疏肝清火、涼血化痰散結之功。該病為頑固難愈的慢性病,突眼短期內難以恢復,故三診后改湯劑為膏方治療。

2 中風案

患者,女,53歲。初診時自訴1周前無明顯誘因出現右側上肢麻木疼痛,右側鼻唇溝變淺,伴頭暈、口苦,晨起明顯,乏力,多寐,平素納食后易困倦,舌淡,苔黃膩,脈弦滑,大便每日一行,質溏薄。既往有高血壓病病史、糖尿病病史。中醫診斷:中風(中經絡),辨為脾虛痰濁中阻證。治法:健脾化痰通絡。處方:侯氏黑散加減,組成:菊花30 g,茯苓18 g,當歸、川芎、牡蠣(先煎)、雞血藤各15 g,麩炒白術、天麻、黨參片、白芍、陳皮、川牛膝各12 g,姜半夏、桂枝、黃芩片各10 g,防風6 g,黃連片4 g,干姜2 g。每日1劑,水煎400 m L,早晚空腹溫服。服上方10劑后復診,自訴肢體麻木疼痛有所減輕,仍有頭暈,在原方基礎上將菊花用量增至60 g,麩炒白術增至20 g,繼服10劑。服二診方后再次復診,自訴諸癥均減,乏力、口苦不明顯,頭暈未再發作。

按語:本例患者素體脾虛,內虛邪中,風邪乘虛入經絡,且脾虛易生痰濕,風邪易與痰濕相結合,痹阻經脈,發為中風。風、痰、濕郁結中焦,故口苦、乏力、多寐;肢體經脈失養,故見肢體麻木疼痛;清陽不升,故頭暈;脾虛運化失司,則納食后困倦、便溏。其病機屬于脾虛痰濁中阻,治宜補虛化痰,方選侯氏黑散加減治療。患者雖然癥狀熱象不明顯,但舌苔黃膩,提示已有熱象,為痰濕郁而化熱,加少量黃連清利濕熱。天麻為治療眩暈、頭痛之要藥,加天麻可助菊花升清陽以止眩。易人參為黨參,減少其滋膩感,增加補氣的功效。復診時仍有頭暈,故加大菊花用量以祛風止眩,加大麩炒白術用量以健脾益氣,燥濕化痰,同時可滲濕止瀉。

3 眩暈案

患者,男,50歲。主訴:間斷頭暈3年。患者形體肥胖,素喜食肥甘厚味,時感頭悶不清,四肢困重,胸脘滿悶,失眠多夢,納呆,便溏,大便每日1～2次,舌質淡暗,舌體胖,苔白膩略黃,脈浮滑偏數。既往史:糖尿病病史5年,高脂血癥病史3年。查血脂4項顯示:總膽固醇6.89 mmol/L,三酰甘油2.73 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇0.73 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.07 mmol/L。中醫診斷:眩暈,辨為痰濕困脾證。治法:健脾化痰祛濕。予侯氏黑散加減治療。處方:菊花40 g,麩炒白術、茯苓、黨參片、牡蠣(先煎)各15 g,防風、當歸、川芎、桔梗各10 g,甘草片6 g,桂枝5 g,細辛、白礬各3 g。每日1劑,水煎400 m L,早晚空腹溫服。服上方10劑后,患者頭暈、頭悶明顯緩解,精神好轉,上方加山楂30 g,紅曲6 g,繼服1個月。1個月后復診,查血脂顯示各項指標均有改善,自訴困重感消失。

按語:本例患者因恣食肥甘厚味,導致脾胃運化功能受損,升降失常,水谷精微不能自中焦輸布全身,反滯于中焦,阻遏脾胃而變生痰濕,痰濁蒙蔽清竅發為眩暈,濕聚化熱則苔膩微黃、脈數,且患病日久,已有熱象。該病脾虛之象明顯,土虛木乘,使脾胃更加虛弱,加重眩暈癥狀,提示該病病在肝脾,證屬本虛標實,應肝脾同調。治以培土補虛,健脾化痰,方以侯氏黑散加減治療。原方去干姜,保留少量桂枝,濕得陽助則化,又防加重熱象,易人參為黨參,增強益氣健脾之功。復診時加山楂、紅曲,借其清之力達降濁化滯之功,可有效降低血脂指標。

4 口渴案

患者,男,74歲。初診時自訴1年前與家人發生矛盾后出現口干不欲飲,伴口苦,大便3～4 d未行,小便調,納眠可,舌淡,舌尖紅,苔黃厚膩。中醫診斷:口渴,辨為肝郁脾虛、痰濁中阻證。曾予以黃連溫膽湯加減治療,療效不佳,后改為侯氏黑散加減治療。處方:菊花、牡蠣(先煎)各30 g,生白術、黃芩片、茯苓各20 g,桔梗、防風、當歸、川芎各10 g,生曬參8 g(另煎),桂枝、大黃、甘草片各6 g,干姜5 g,白礬3 g,細辛、肉桂各2 g。每日1劑,水煎400 mL,早晚空腹溫服。服上方7劑后,患者口干、口苦減輕,大便1～2日一行,質偏干,故上方去大黃,加枳實18 g,繼服15劑,諸癥痊愈。

按語:本例患者因心情抑郁導致肝氣不疏,肝郁乘脾,脾失健運,痰濁中阻,津液輸布不利,不能上乘于口舌,故口干不欲飲;痰濁內阻,久而化熱,熱灼肺經,則口苦。治以清肝健脾化痰,以侯氏黑散加減治療,加黃芩清肺胃熱;加肉桂微生火以助痰濕生化,使津液得以運行輸布;易麩炒白術為生白術,增加通利的功效;加大黃急則治其標,排便改善后去大黃而加用枳實,既保留其健脾的功效,又加強理氣通便的功效。

5 小結

以上4則醫案均以侯氏黑散為基礎方加減治療,效果明顯。侯氏黑散藥味較多,方中君以菊花之輕升,清頭部之風熱,佐以防風、細辛祛風,麩炒白術健脾滲濕,當歸、川芎補血行血,人參滋陰益氣,干姜、肉桂溫通氣血,助氣血上達于目,桔梗滌痰開胸、載藥上行,黃芩瀉火,白礬祛頑痰,牡蠣清肝氣、潛肝陽。全方雖看似雜亂,但溫、清、補、消四法共施,治療寒熱錯雜、虛實互見、陰陽紊亂之痰濁、痰熱、脾虛肝郁、肝陽上亢等證。

清·葉天士在《臨證指南醫案·肝風》中指出:“考古人虛風,首推侯氏黑散。”清·陳修園在《醫學從眾錄》中言:“至云風為虛邪,治風必先實竅,此旨甚微,能于侯氏黑散、風引湯二方研究十年,而知其妙處,則可與共學適道矣。”而喻嘉言對侯氏黑散更是推崇,在《醫門法律》中稱此方為“中風門第一方”,給予其極高的評價,論述其有填竅之功,可使“舊風盡出,新風不受矣”。現代臨床研究表明,侯氏黑散治療高血壓病、冠心病、眩暈、卒中、關節炎、眼疾等療效顯著[1-3]。但還需進一步研究該方的作用機制、組方規律和加減應用,以便更好地指導臨床。