謝煒教授基于“少陽為樞”理論運用柴胡桂枝湯臨床辨治經驗※

梁小珊 熊一凡 梁曉濤 劉孟涵 陳穎君 楊 路 王 靜 伍志勇 鐘 正 丁月文

(南方醫科大學中醫藥學院，廣東 廣州 510515)

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》原文第146條：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”本方是由小柴胡湯和桂枝湯原方分量之半，合為復方，以解太陽和少陽兩經之邪[1]。外可辛散解肌，調和營衛，以祛太陽之邪，內則清火疏郁，宣展氣機，和解樞機，以解少陽之邪，為太陽少陽雙解之劑。然而，經過后世醫家的不斷實踐，柴胡桂枝湯已不只局限于太陽少陽并病，而廣泛應用于臨床多種疾病的治療[2]。

“少陽為樞”的概念最早出現在《素問·陰陽離合》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”提出了少陽為陽氣開闔之樞機，外轉太陽、內達陽明的生理基礎。國醫大師劉渡舟教授進一步深入闡明此概念，指出少陽經脈行于身側，居于太陽陽明兩經之間，外則從太陽之開，內則從陽明之闔，從而起到樞機的作用。少陽主樞，除表里之樞外，亦主陰陽之樞，故少陽樞機不利，可導致陽明經、太陰經、少陰經、厥陰經、太陽經的陰陽不和，是人體各種疾病發生的關鍵病機[3-4]，也為從“少陽為樞”角度辨治臨床各種疑難雜癥奠定了基礎。

謝煒，南方醫科大學教授，碩士、博士研究生導師，廣東省名中醫，國家中醫藥管理局中醫腦病重點學科及重點專科帶頭人。謝煒教授從醫30余載，臨床經驗豐富，善于運用經方治療各種內科雜病，特別是神經系統疾病，見解獨特。謝煒教授認為，“少陽為樞”也可是指營衛氣血出入運行的樞機，而肝屬木，為陽中之少陽，若肝失疏泄抑或少陽樞機不利，對外則影響營衛敷布，對內則可導致氣血郁滯。柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯的合方，小柴胡湯能調解少陽樞轉之機，桂枝湯則可通調營衛氣血，二者巧妙結合，完全契合了“少陽樞機不利”的病機變化，故臨床應用廣泛且收效頗佳[5]。現將謝煒教授基于“少陽為樞”理論運用柴胡桂枝湯臨證驗案舉隅如下。

1 癇 證

李某，男，28歲。2018-06-12初診。發作性神昏、四肢抽搐20余年，加重1年。患者20余年前出現全身強直陣攣性發作，持續5～15 min，發作時昏不識人，口吐涎沫，兩目上吊，肢體強直而抽搐，移時蘇醒，醒后疲乏，無大小便失禁，當地醫院診斷為“原發性癲癇”，服用苯妥英鈉、丙戊酸鈉等藥物后病情稍好轉，未見發作。2018-01上述癥狀再次發作，持續5～10 mi，此后從一年數發，漸至每月數發，伴有神昏、兩目凝視等癥狀，遂來就診。刻診：神疲，心情悶悶不樂，本月癲癇發作2次，最近1次發作于2018-06-10，舌質黯紅，苔薄黃，脈弦細。腦血流灌注顯像示：右側額葉(尤其是右顳下)低供血灶。腦電圖示：局限性異常腦電圖(右顳葉底面致癇灶)。西醫診斷：①特發性全面癲癇；②抑郁狀態。中醫診斷：癇證(肝郁痰熱證)。治宜理氣活血，清熱豁痰。予柴胡桂枝湯加減。藥物組成：柴胡25 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，甘草10 g，生姜3片，大棗7枚，桂枝10 g，白芍15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，鉤藤30 g，當歸10 g，酒川芎10 g，丹參20 g，石菖蒲30 g，遠志10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。并囑患者放松心情。連服14劑后，癲癇發作次數明顯減少，其后宗原方略作加減調治。2018-11-27復診，訴癲癇近6個月未再發作，復查腦電圖示未見異常。

按：《素問·六元正紀大論》有言：“木郁之發，太虛埃昏，云物以擾，大風乃至，屋發折木，木有變。故民病胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆。”謝煒教授認為，此條文很好地解釋了癲癇的病機，其發病最先責之于少陽樞機不利，氣機不能條達，故而肝膽氣機郁滯，升發不暢，肝氣失疏，甚則肝郁乘脾，脾失健運，水濕不得運化，痰濁內生，痰邪侵襲，阻滯氣血，內犯臟腑，故五臟失職，氣血紊亂，陰陽失衡，最終神機受累而發癲癇[6]。患者初次發病年齡較小，多因胎元不實或胎中受驚，致肝風內動，氣血逆亂，風動痰升，而發為癲癇。肝氣暴郁，魂不附體，則昏不識人；肝膽氣機郁滯，引動肝風，肝主筋，則四肢抽搐；肝開竅于目，目失所主，則兩目上翻或凝視；痰涎壅盛，迷悶清竅，則口吐涎沫。癲癇日久，情志內傷，肝郁化熱，木旺乘土，脾虛痰盛，痰熱擾神明，故反復發作。肝郁氣滯，少陽樞機不利導致氣血不和，經氣不利，故見舌質黯紅，脈弦細。處方中柴胡桂枝湯和解少陽，調達樞機；加當歸補血養血柔肝，生龍骨、生牡蠣、鉤藤鎮肝平肝，丹參、川芎活血通絡，遠志、石菖蒲豁痰安神。諸藥合用，共奏理氣活血、清熱豁痰、疏肝養肝、鎮肝潛陽止痙的功效。現代藥理學研究表明，柴胡、桂枝、白芍、黃芩、半夏具有鎮靜、神經保護作用[7-11]，柴胡主要成分柴胡皂苷a能減輕難治性癲癇大鼠的癇性發作，有較為明顯的抗癲癇作用[7]。謝煒教授還強調，應注意患者精神方面的疏導，樹立信心，堅持長期、規律服藥，才能達到根治的目的。

2 郁 病

周某，男，17歲。2018-01-01初診。情緒低落、興趣減退3個月。患者自述2017-09開始因學習成績落差大而出現情緒低落，悲傷易哭，就診于當地心理科，診斷為“抑郁狀態(伴焦慮)”，服用西藥(具體不詳)后病情改善不大，遂來我院就診。刻診：情緒低落，思慮多，易發怒，喜嘆息，注意力難以集中，胸悶不適，生氣后加重，晨起后口干口苦明顯，平素畏寒明顯，胃納差，睡眠欠佳，淺眠多夢，大便稀，舌質黯紅，苔薄黃，脈弦。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分21分，提示輕中度抑郁；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分14分，提示有焦慮。西醫診斷：抑郁狀態(伴焦慮)。中醫診斷：郁病(肝郁脾虛證)。治宜疏肝健脾，理氣安神。處方：柴胡桂枝湯加減。藥物組成：柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗7枚，桂枝5 g，白芍15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，合歡皮30 g，柏子仁15 g，茯神30 g，枳殼30 g，陳皮10 g，木香10 g，山藥30 g，神曲10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服藥21劑后訴情緒轉佳，繼續以柴胡桂枝湯加減調服3個月，情緒平穩，睡眠改善，恢復正常上學，HAMD評分8分，HAMA評分7分，無抑郁、焦慮癥狀。

按：明·萬全《育嬰家秘·五臟證治法》言：“肝屬木，旺于春，春得少陽之氣，萬物之所以發生者也，兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長而未已。”謝煒教授認為，本例患者處于青少年時期，可以對應于少陽，屬于少陽之氣生發之時，故可從“少陽為樞”角度分析其病機。《素問·靈蘭秘典論》言：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”《素問·本病論》又言:“人或恚怒,氣逆上而不下,即傷肝也。”患者因學習壓力大，出現情緒波動異常，情志內傷，少陽樞機郁結，引起肝失疏泄，漸致脾失健運，心失所養，五臟失和，最終臟腑氣血陰陽失調，而心情抑郁[12]。謝煒教授認為，郁病初始以少陽樞機郁結為本，后可傷及臟腑，而致氣血虧少，虛實夾雜。故其治療多重疏肝通達之法，以治氣郁之本，同時還應慮及患者多伴有氣血虧虛、陰陽失調，故應注意滋陰和陽，補益氣血，選方以柴胡桂枝湯為宜。方中柴胡桂枝湯透解邪熱，疏達經氣，補益陰陽；加木香、枳殼助柴胡疏肝理氣，合歡皮、茯神、柏子仁解郁養心安神，生龍骨、生牡蠣重鎮安神，山藥、陳皮、神曲健脾理氣消食。縱觀全方，重點在圍繞少陽樞機、氣血陰陽論治，故可用以治療諸多因樞機不利、氣血失調為病機的神志病癥。現代藥理學研究表明，柴胡、黨參柴胡桂枝湯復方具有很好的抗抑郁作用[7，13-14]。謝煒教授同時強調，藥物非萬能，治療郁病需要藥物與心理調節并重，根據患者致病因素，言之以其善，開解其苦，多予關愛，樹立信心，方可痊愈。

3 不 寐

吳某，女，56歲。2018-05-18初診。反復失眠2年。患者于2年前無明顯誘因反復出現失眠，入睡困難，約需1 h左右，早醒，醒后難寐，眠淺夢多，每晚入睡時間3～4 h，有時甚至徹夜難眠，白天精神狀態差，伴有心煩，胸悶，未服用藥物治療。刻診：心煩急躁，夜寐夢多，口干口渴甚，納食尚可，大便干，小便正常，舌紅，苔白，脈弦數。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐(肝郁化火證)。治宜疏肝解郁，清心除煩。處方：柴胡桂枝湯加減。藥物組成：柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗7枚，桂枝5 g，白芍10 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，茯苓10 g，柏子仁15 g，酸棗仁10 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g，牡丹皮20 g，梔子15 g，夏枯草30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服藥18劑后患者可安然入睡，睡眠時間達5～6 h，口干口渴明顯好轉，大便每日1次。續服原方30劑，睡眠基本正常，每晚睡眠6 h左右。隨訪至2018-09，訴失眠未再復發。

按：《靈樞·營衛生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”謝煒教授認為，營衛二氣相互為用，衛氣賴營氣所養，營氣靠衛氣所護，一旦營氣衰少，衛氣難生而內伐，則營衛失調，不使不守，衛氣晝夜運行節律紊亂，以致出現白天精神萎靡，夜晚難以入睡的表現[15]。由于“少陽為樞”為營衛氣血出入循行的樞機，少陽樞機失調在外可影響營衛敷布，在內則可導致氣血郁滯，進而影響睡眠覺醒節律。所以，本例患者也可從少陽樞機失調、營衛不和的病機進行辨治。處方中柴胡桂枝湯和解少陽，疏肝解郁，調和營衛；加首烏藤、酸棗仁、柏子仁寧心安神，養血補肝，茯苓健脾安神，牡丹皮、梔子、夏枯草性寒味苦，可清心除煩安神，合歡皮解郁和血，寧心安神，生龍骨、生牡蠣重鎮安神。現代藥理學研究表明，柴胡、桂枝，半夏及柴胡桂枝湯復方均具有鎮靜作用，從而改善睡眠障礙[7-8，11，14]。諸藥配伍，一則疏肝以調氣血，氣血運行通暢，心神得以安寧；二則健脾使氣血生化有源，氣血充足，肝得以柔養，心神有所舍，共奏疏肝健脾、寧心安神之效。

4 頭 痛

李某，女，40歲。2017-12-19初診。反復頭痛發作20年。患者20年前無明顯誘因出現頭痛，以太陽穴及兩側為主，連及項部，怕風，怕冷，時伴惡心、嘔吐，并有畏光，活動后無明顯加重，平均每月發作5次以上，每次頭痛服用“氨加黃敏膠囊”(劑量不詳)后稍有緩解，但病情反復。刻診：頭痛，以太陽穴及兩側為主，頸部疼痛，胸悶，心慌，納可，時胃脹泛酸，寐欠安，潮熱汗出，舌質稍紅，苔薄白，脈弦。西醫診斷：慢性偏頭痛。中醫診斷：頭痛(肝氣郁滯證)。治宜疏肝解郁，理氣安神止痛。處方：柴胡桂枝湯加減。藥物組成：柴胡24 g，法半夏10 g，黨參20 g，甘草6 g，黃芩10 g，生姜3片，大棗7枚，桂枝8 g，白芍10 g，伸筋草30 g，蔓荊子10 g，葛根30 g，川芎10 g，當歸10 g，首烏藤30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服藥7劑后，諸癥皆減，后守方隨癥加減服用，連服2個月余，諸癥悉去。

按：中醫學認為，高巔之上，唯風可到。《素問·太陰陽明論》言：“傷于風者，上先受之。”《素問·至真要大論》言:“諸風掉眩,皆屬于肝。”指出頭痛與肝有關。西晉·王叔和《脈經·頭痛》云：“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛。”故頭痛與少陽樞機失調相關[16]。謝煒教授認為，慢性偏頭痛病情復雜多變，以少陽樞機失和為基本病機，風、濕、瘀、虛等病理因素兼夾其中。本例患者出現足太陽經循行部位，如頸項部疼痛，且太陽穴及兩側頭痛，此乃少陽經脈所過之處，說明患者太陽、少陽經脈不疏，瘀阻脈絡，不通則痛；風邪久郁經脈則見怕風、怕冷等；肝氣郁滯則見胸悶心慌、胃脹泛酸等；痰濕中阻則見惡心、嘔吐等。處方以小柴胡湯和解少陽，以疏肝理氣，又用桂枝湯調和營衛，解肌發表，以疏利太陽經脈；加蔓荊子疏散風熱，清利頭目，伸筋草、葛根祛風除濕，舒筋活絡；久病入絡，經脈阻塞，血行不暢，故加當歸、川芎活血化瘀；患者寐欠安，故加首烏藤，既可祛風通絡，又可養血安神。現代藥理學研究表明，柴胡、桂枝、白芍、半夏有鎮痛、鎮靜作用[7-8，10]；柴胡桂枝湯復方可增高腦內腦源性神經營養因子含量，提高血清超氧化物歧化酶活性，提升全腦5-羥色胺及γ-氨基丁酸水平，產生鎮靜、鎮痛作用[17]。諸藥合用，太陽、少陽經脈運行正常，則諸癥自除。

小 結謝煒教授結合長期臨證經驗，辨證論治，謹守病機，基于“少陽為樞”理論，靈活應用柴胡桂枝湯治療各種神經系統疾病，小柴胡湯和解少陽，疏肝利膽、調暢氣機，桂枝湯解肌發表，調和營衛，兩方合用，既可以和營衛，調陰陽，又能疏肝膽，利樞機，異病同治，可取得良好療效。此外，謝煒教授在使用本方時還會根據患者病情在用藥劑量上進行調整，若手足冰冷、畏寒、便溏重者，則重用桂枝，改生姜為干姜，減少黃芩用量；舌紅、苔黃、口苦重者，則加大黃芩用量，而減少桂枝用量。而柴胡一藥，為方中主藥之一，劑量不可過小，否則無法達到調轉“少陽樞機”的功效。

(指導老師：謝 煒)