內臟利什曼病繼發噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥1例

孟廣強， 王晶石， 吳 林， 王 昭

噬血細胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又稱為噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis， HLH），是一種多種因素介導的免疫相關的全身炎性反應綜合征。可分為原發性和繼發性HLH。在繼發性HLH的多種病因中，感染是較為常見的原因之一。本例是內臟利什曼病繼發HLH，經治療原發病后HLH得到控制。繼發性HLH治療的關鍵是積極尋找原發病因并治療原發病。

1 臨床資料

患者，女，26歲，甘肅隴南市人，既往務農，在天津務工1年，無飼養犬史，無林間勞作史。主因間歇發熱3個月，于2019年12月26日入院。3個月前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達42.0 ℃，伴寒戰、肌肉酸痛，自服感冒藥及輸液治療（具體不詳），未見明顯好轉。2019年10月8日就診于當地市人民醫院，查血常規：WBC 1.76×109/ L，NEU 0.9×109/L，HGB 85 g/L，PLT 64×109/L，CRP 145.75 mg/ L；血清鐵蛋白2 000 μg/L，腹部超聲示脾腫大（25.0 cm×5.1 cm）。EB病毒（EBV）-DNA陰性。骨髓細胞學：粒細胞減少伴繼發性貧血、血小板減少。考慮“噬血細胞綜合征？”先后予頭孢呋辛、左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦、莫西沙星、美羅培南等抗感染無效?；颊呷杂蟹磸桶l熱，1周后轉至當地省人民醫院，查血常規：WBC 2.29×109/L，NEU 1.6×109/L，HGB 62 g/L，PLT 36×109/L。G試驗和GM試驗均陰性。應用二代測序技術查外周血病原微生物高通量檢測：葡萄球菌屬，序列數116；嬰兒利什曼原蟲，序列數23。鐵蛋白9 343.87 μg/L；NK細胞活性 1.92%（NK細胞活性減低）；可溶性CD25（sCD25）1 339 U/ mL（正常范圍223～710 U/mL）；骨髓細胞學檢查示：骨髓有核細胞增生減低，漿細胞比例增高，形態大致正常；偶見吞噬成熟紅細胞。免疫分型：成熟淋巴細胞以成熟T淋巴細胞為主，見6.19% γδT淋巴細胞。骨髓病理：骨髓組織增生基本正常，伴T淋巴細胞輕度增生。PET-CT：肝脾明顯腫大，肝臟密度均勻性增高，脾臟氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝活躍分布均勻，考慮血液系統疾病，全身其余部位未見FDG代謝異?；钴S征象。原發性HPS相關基因全外顯子測序陰性。診斷為HPS。給予頭孢哌酮-舒巴坦聯合萬古霉素積極抗感染治療，同時開始給予地塞米松5 mg 2 次 / d、依托泊苷100 mg 每周1次治療，治療后患者體溫正常，血細胞恢復，治療8周后停藥?；颊哂谕Ｋ?周后再次出現發熱伴乏力。

2019年12月26日就診于我科，查體：輪椅推入病房，T 37.5 ℃，P 97次/min，R 23次/min，血壓82/51 mmHg。貧血貌。淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心、腹未發現異常。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

完善相關檢查，血常規：WBC 2.95×109/ L，NEU 0.76×109/L，HGB 73 g/L，PLT 65×109/ L；纖維蛋白原0.67 g/L；鐵蛋白＞ 2 000 μg/L；sCD25為26 032 ng/L（正常范圍＜6 400 ng/L）；NK細胞活性16.09%（正常范圍≥15.11%）；CD107a、MUNC13-4蛋白表達正常范圍。細胞因子：IL-1 RA、SDF-1α、MIP-1α、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IFN-γ、MIP-1α、TNF-α、IL-18、IL-21、IL-22表達均高于正常范圍。腹部超聲提示肝脾腫大（肝臟右葉斜徑14.4 cm，脾臟25.4 cm×5.9 cm）。外周血抗核抗體譜測定均為陰性。外周血血漿和單個核細胞的EBV-DNA檢測為陰性；外周血中CMV-DNA檢測為陰性。骨髓細胞學：有核細胞增生明顯活躍，粒系可見退行性變，見噬血現象，查見杜氏利什曼原蟲。骨髓血免疫分型：未見異常表型細胞群。IGH、TCR基因重排檢測為陰性。骨髓病理：未檢出腫瘤細胞。染色體核型為46，[20]。結合患者癥狀及輔助檢查結果，考慮患者HPS復發。查外周血杜氏利什曼原蟲IgG抗體陽性，復查外周血杜氏利什曼原蟲DNA陽性。

治療方案：患者診斷內臟利什曼病，給予兩性霉素B 5 mg起始劑量靜脈滴注抗感染治療，因應用后反復出現血壓、心率下降，難以耐受兩性霉素B藥物不良反應遂停用。但患者體溫恢復正常。后給予銻劑（葡萄糖酸銻鈉300 mg肌內注射每日1次，共12 d）治療后患者血細胞較前逐漸恢復，評估HPS部分緩解。復查骨髓找杜氏利什曼原蟲陰性?；颊叱鲈汉蠡禺數蒯t院繼續接受銻劑治療。

2 討論

HLH是一種臨床少見的急危重癥，主要以免疫介導的細胞炎性因子風暴為主要特征，可分為原發性HLH和繼發性HLH。原發性HLH是以特定的基因缺陷為特征的遺傳病。而繼發性HLH是由多種原因誘發免疫系統過度活化進而引起的一種繼發反應性疾病，病因復雜多樣。目前繼發性HLH最常見的病因為感染、惡性腫瘤和自身免疫性疾病。感染中又以病毒感染最為常見，包括EBV、CMV和人皰疹病毒8型等；其次為細菌（包括結核分枝桿菌、螺旋體等）；也見于寄生蟲、真菌和原蟲等。本例原發性HLH相關基因全外顯子測序陰性，基本排除原發HLH。而對于繼發性HLH的常見原因如腫瘤、自身免疫性疾病均未發現證據；在感染方面，EBV、CMV等常見病毒，及細菌、真菌等其他病原微生物均未發現明顯證據。本病例外周血利什曼原蟲DNA陽性，且骨髓中發現利什曼原蟲，為內臟利什曼病。故最終診斷為內臟利什曼病繼發HLH。

內臟利什曼病又稱黑熱病，是由利什曼原蟲感染人體后所致，主要通過白蟻傳播的一種地方性傳染病。根據WHO估計每年約有9萬例內臟利什曼病新病例[1]。這些病例90%發生在巴西、印度、埃塞俄比亞、肯尼亞、索馬里、南蘇丹和蘇丹等國[1]。而國內主要以甘肅、四川、陜西、新疆、山西等地有流行和散發病例報道，其中甘肅以隴南地區為多發，本患者即來自該地區。但是本患者在當地醫院應用二代測序技術行病原微生物高通量檢測，曾發現利什曼原蟲序列數，因序列數較少未給予足夠重視。由此可見臨床醫師對于杜氏利什曼原蟲感染，以及感染后誘發HLH的認識仍然不足。內臟利什曼病主要發生在兒童，亦可發生在免疫功能低下的成年人。利什曼原蟲進入人體后主要寄生于巨噬細胞系統，經過2～6個月的潛伏期后，可以出現不規則發熱、血細胞減少、淋巴結腫大、脾肝腫大等表現，而且骨髓象中同樣可以見到吞噬血細胞現象[2]。所以臨床上按照HLH-2004方案的診斷標準診斷為HPS。有研究認為其具體發生機制為，利什曼原蟲誘發T淋巴細胞產生大量細胞因子進而導致單核巨噬細胞過度活化，進而產生更多細胞因子，最終發生HLH[3]。亦有研究認為利什曼原蟲進入人體后結合補體受體CR3，然后被巨噬細胞吞噬，其在巨噬細胞內長期慢性感染可能促使巨噬細胞不受控制地激活，進而分泌大量的促炎性細胞因子導致發生HLH[4-5]。本例患者細胞因子中亦可見多種細胞因子均高表達。目前內臟利什曼病的診斷主要以在骨髓、淋巴結或脾臟等穿刺物涂片上發現利什曼原蟲，或在培養基中培養出利什曼原蟲為金標準[6]。然而，目前認為在內臟利什曼病血液或骨髓行PCR診斷具有較高的特異度（95%）和靈敏度（93%）[7]。所以，臨床上當難以或無法進行顯微鏡找利什曼原蟲檢查時，PCR檢查可能會有幫助。而本例患者骨髓涂片和外周血液PCR檢查均為陽性。

目前HLH的治療仍然以含有激素和依托泊苷的HLH-94和HLH-04方案等為主。以依托泊苷為主的細胞毒類藥物主要作用機制為可以抑制活化的T細胞和巨噬細胞，及抑制細胞因子的產生，誘導過度活化的細胞凋亡，最終控制HLH[8]。如本患者應用激素和依托泊苷后曾獲得一定程度的緩解。但是對于繼發性HLH患者，僅僅控制HLH只是治療的第一步，最重要的是尋找原發病因，積極治療原發疾病才能從根本上控制HLH，并能預防HLH的復發。本例患者HLH經治療后再次復發便是例證。對其而言，需要積極治療利什曼原蟲感染。但細胞毒類藥物并非完全不能用于利什曼原蟲相關HLH，對于發病時病情危重的患者可以應用含依托泊苷等細胞毒藥物來阻斷炎性因子風暴，迅速控制HLH癥狀。對于內臟利什曼病的治療，在歐美地區將兩性霉素B脂質體作為一線治療選擇[9]。目前文獻報道的兩性霉素B脂質體治療內臟利什曼病相關HLH幾乎均獲得了很好的療效[10-11]。而且兩性霉素B脂質體治療后臨床反應一般在1周內可以見到[2，12-13]。除兩性霉素B脂質體外，其他的可用于治療內臟利什曼病的還有普通兩性霉素B、葡萄糖酸銻鈉、米替福新、葡甲胺、噴他脒等[9]。本例患者曾嘗試應用兩性霉素B治療，但是因為不能耐受不良反應而換用葡萄糖酸銻鈉治療，同樣取得很好的療效。相較于其他的治療藥物，兩性霉素B脂質體具有不良反應少、治療反應時間短等優點而首選用于治療內臟利什曼病。

內臟利什曼病是成人繼發性HLH的罕見病因。血液或組織的特異性PCR檢測對于利什曼原蟲感染的診斷具有重要意義。對于內臟利什曼病相關HLH，盡早診斷和積極控制原發病，預后往往良好。