劉玲教授治療內傷頭痛的經驗

李丹妮 馬作峰 劉 玲

1.湖北中醫藥大學基礎醫學院，湖北武漢 430065；2.湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北武漢 430065

頭痛是臨床常見的癥狀，既可以作為一種獨立的疾病，又是多種疾病的表現之一。中醫古代文獻中常見“頭風”“首風”“真頭痛”“厥頭痛”等記載，其內涵雖有差異，但都是以頭痛為主要特征的疾病[1]。早在《內經》時代，中醫就對頭痛有所記載，發展至今已形成較完善的理論與治療體系。頭痛可分為外感與內傷兩大類，其中內傷頭痛病機復雜，病情反復多變，遷延難愈，常給患者的生活和工作帶來較大影響，使其痛苦不堪。

劉玲教授是湖北中醫藥大學教授，博士生導師，湖北省中醫院腦病科主任醫師，從事中醫藥防治腦病的臨床和科研工作已30 余年，在常見腦病的治療方面積累了豐富的臨床經驗。本文總結整理了2019 年3—12 月劉玲教授運用中藥辨證治療內傷頭痛的病案，發現其辨證用藥具有鮮明的特色和獨特的個性，將其用藥規律和學術思想做簡要分析。現報道如下：

1 注重祛痰通絡

《素問·陰陽應象大論》云：“清陽為天，濁陰為地。”又云：“清陽出上竅，濁陰出下竅。”根據天人相應的理論，人之頭象于天，為上竅，人體手足三陽經和督脈都在頭面交會，陰經經別也會于陽經而上于頭面，所以《證治準繩》中說：“三陽六腑清陽之氣皆會于此，三陰五臟精華之血亦皆注于此。”若有外來之邪與清陽之氣相搏于頭部脈中，或有病理產物稽留于頭部經脈，導致氣血運行受阻，就會發為頭痛，即人們常說的“不通則痛”。《丹溪心法》中有“頭痛多主于痰”之說，即是指痰易停留于頭部經脈，阻滯氣血運行而導致頭痛。痰是病理產物，同時又是致病因素，因為其具有流動性，可游走于周身血脈，“隨氣升降，無處不到”，故臨床見癥錯綜復雜，全身各處均可發生，所以中醫又常說“百病多由痰作祟”[2]。現代人嗜食肥甘厚味，多煙多酒，易致脾失健運，聚濕生痰，隨氣上行于頭阻滯經脈而作痛，臨床多表現為頭昏蒙沉重、眩暈欲吐、氣短懶言、苔膩、脈弦或滑等癥狀和體征[3]。對于此種頭痛，劉玲教授常選用二陳湯或半夏白術天麻湯為主方，隨癥加減，祛痰通絡。

二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，由半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜、烏梅組成，方中半夏燥濕化痰為君，陳皮主于行氣，兩藥合參，相得益彰；茯苓滲濕健脾，補而不滯，利而不猛，其健脾能杜生痰之源，滲濕以助化痰之力[4]；生姜助半夏、陳皮降逆化痰，又制半夏毒性；烏梅酸收，防諸藥耗散太過，使祛邪而不傷正；再加甘草補脾和中，調和諸藥。全方組方嚴謹，配伍精當，《丹溪心法》言其“一身之痰都治管，如要下行，加引下藥，在上加引上藥”，可見其運用之廣泛。現代醫家不僅用其治療呼吸系統和消化系統疾病，還將之用于內分泌系統、生殖系統、神經系統的多種疾病[5]，頭痛即在此列。半夏白術天麻湯出自《醫學心悟》，由二陳湯去烏梅加天麻、白術而成，比二陳湯更增健脾、熄風之功，現代將其用于治療高血壓、腦梗死、心絞痛、失眠等疾病，均取得了良好的效果[6]。

劉玲教授臨證使用此二方時常常去烏梅、甘草，加石菖蒲與遠志。石菖蒲與遠志是“安神益智，化痰開竅”的經典藥對，石菖蒲辛溫芳香、化濕豁痰，遠志長于祛痰開竅，兩藥合用能增加全方的豁痰開竅之力[7]，且頭痛患者常伴睡眠不安，遠志又能安神，于此用之一舉兩得。烏梅味酸，酸性收斂，不利于豁痰開竅，故去之。而甘草味甘，甘能“令人中滿”，用于豁痰方中，恐其助濕礙邪，且《證治準繩》中治療痰厥頭痛亦有去甘草之說，故此處去之甚為合適。此外，劉玲教授還常同時配伍葛根、延胡索、姜黃三藥，姜黃與延胡索皆有行氣止痛之效，正所謂“善治痰者，不治痰而治氣”，姜黃行氣之力尤強，延胡索長于止痛，二者相配治療痰濁絡之頭痛尤為適宜。葛根可以通經活絡，引諸藥上行，現代醫學常用其治療心腦血管疾病，主要作用體現在疏通血管，促進氣血暢行以散諸邪[8]，其通經絡與石菖蒲之化痰濁相合，能使化痰通絡之力大增，是治痰阻經絡的常用組合[9]。

2 多用補血養血

《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔……”提示肝與頭在生理上密切相關。肝藏血，體陰而用陽，其要維持正常的生理功能離不開肝血的濡養。若肝血虧虛不能濡養肝木，一則易致肝風內動，上擾清竅而發頭痛，如《古今醫徹》曰：“在天為風者，在人為肝，肝者風木之臟，而血藏焉。惟血虛則發熱，熱甚則生風。一經感召，而病機之躍躍欲動者，則從少陽之火以上頭角。故頭風先患左半者以此。”二則易致風邪趁虛侵襲，如《婦人大全良方》中所述：“婦人患頭風者，十居其半。每發必掉眩，如在車船上。蓋因血虛，肝有風邪襲之爾。”[10]同時，血虛則血脈不利，易生瘀滯，肝經的循行路線經過頭面，若瘀滯發生于此則發為頭痛。又《景岳全書》云：“陰虛頭痛，即血虛之屬也，凡久病者多有之。”將陰虛與血虛合而論之，徐靈胎也在《雜病證治·頭痛》中說：“血不配氣，陰不維陽，不能榮經絡以上奉于頭，故頭痛不止焉。”血是陰液的一種，血虛屬于陰虛，若肝陰虛不能斂陽，治療可以采用補養肝血的方法，肝血充則陰液足，肝體能柔，經絡也能榮而上奉于頭。故對于此類頭痛，歷代醫家如朱丹溪、張景岳、王肯堂等，都主張用四物湯治療[11]，劉玲教授于臨床亦常用四物湯為主方，佐以解郁、安神之品，效果頗好。

四物湯出自《仙授理傷續斷秘方》，由熟地、當歸、白芍、川芎四味藥組成。方中熟地為滋陰補血之要藥，味甘微溫，滋潤而膩，張介賓言其“能補五臟之真陰，而又于多血之臟為最要”“諸經之陰血虛者，非熟地不可”；當歸甘溫質潤，能補血活血，作為方中臣藥既能行經脈之滯，又能增熟地補血之力；白芍酸甘質柔，可養血柔肝、平抑肝陽，與熟地、當歸相配使滋陰養血之力更強；川芎溫通辛散，為血中氣藥，上行頭目，下行血海，《本草蒙筌》謂其為“血虛頭痛之不可遺”，能引諸藥上行，配伍當歸則行血之力更增。方中熟地、白芍補血養陰之力甚于當歸、川芎，但性陰柔黏滯，后兩者雖補血之力稍遜，但具流通之性，四味藥相配既有補血之用，又無滯塞之弊[12]。

劉玲教授用四物湯常配伍天麻，《藥性切用》言：“諸風掉眩，頭旋眼黑，屬風痰滯伏者，非此不除。”天麻平肝熄風之力強，血虛動風者用之本不適宜，但四物湯中有當歸、白芍養血柔肝，能與之相制，使其免于溫燥之患[13]。若見患者伴虛火挾痰，有頭脹痛、頭重昏蒙等癥狀，常去方中熟地，以防其滋膩助濕。若伴見虛火擾心而煩躁易怒，則加丹皮、梔子，以瀉火除煩、清泄肝熱。若見血不養心而致睡眠不安者，常加酸棗仁和柏子仁。酸棗仁養心陰益肝血，柏子仁主治陰血不足，虛煩不眠，兩藥搭配用于治療血虛頭痛伴有虛煩不眠的患者事半功倍[14]。同時若見肝失疏泄，合并情緒低落、抑郁焦慮、心神不寧者，常加夜交藤與合歡花。夜交藤養血安神，合歡花疏肝解郁、悅心安神，能使心志歡悅，二者相須使用，使疏肝解郁、養心安神之功藥效倍增，對心肝陰血虛少之心神不寧尤為適用[15]。

3 配伍寧心安神

內傷頭痛以虛實分之，虛者多為陰血虛損或肝腎陰虧，實者常因氣血痰瘀阻滯經脈。《景岳全書》有言：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣……一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。”可見頭痛與不寐之病機頗為相似。《靈樞·邪客篇》曰：“厥氣客于五藏六府，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑。”表明不寐之衛氣不得入于陰，一是由于氣血痰瘀等病理產物阻滯陰陽交通之路，二是由于營血衰少，陰虛不能斂陽，衛氣浮越，不能入營[16]。而頭痛之痰濁阻絡、肝氣郁結和血虛等正是阻礙了陰陽交通之路，所以頭痛患者又常常伴有失眠，同時因為心血虛少或痰氣擾心，部分患者還伴見心煩、驚悸不安等癥。此時除了治療頭痛，兼顧寧心安神就顯得尤為重要。劉玲教授依據張介賓“若精血虛耗，兼痰氣內蓄，而怔忡夜臥不安者，秘傳酸棗仁湯”之言，對此類患者在對證治療頭痛的基礎上，配伍酸棗仁湯加減，患者常在頭痛緩解的同時睡眠也見好轉。

酸棗仁湯出自《金匱要略》，由酸棗仁、知母、川芎、茯苓、甘草五味藥組成。方中酸棗仁生心血，養肝血；知母甘寒，清熱而不傷陰；川芎辛散，調肝血而疏肝氣，使諸藥補而不滯；茯苓健脾寧心；甘草調和諸藥，與茯苓相配培土以榮木[17]，如《長沙藥解》中所說：“甘草、茯苓，培土而瀉濕，川芎、知母疏木而清熱，酸棗斂神魂而安浮動也。棗仁酸收之性，斂攝神魂，善安眠睡。”全方對肝血虛不能攝魂、心血虛不能舍神導致的虛煩心悸，失眠多夢，頭暈目眩等極為適用。故臨床對頭痛患者，尤其是血虛頭痛者，搭配此類養血安神方劑常有良效[18]。

劉玲教授用酸棗仁湯時，常以四物湯、柴胡疏肝散搭配使用，因現代人生活、工作壓力大，多思慮抑郁，張景岳言：“凡人以勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐，即有微痰微火，皆不必顧，只宜培養氣血，血氣復則諸證自退。”故劉玲教授對于此種因血液耗傷、痰濁阻絡不甚、思慮抑郁而頭痛兼有失眠的患者，常以四物湯為主方補血養血，或以柴胡疏肝散疏肝理氣，合酸棗仁湯養血安神。陰虛者加枸杞子滋補肝腎以助降虛火；痰甚者合石菖蒲、遠志豁痰開竅；心神不寧者用合歡花、夜交藤解郁安神。若遇情志不遂，悲觀抑郁者，常加柴胡、香附等，使疏肝解郁與養血安神兼顧。若伴見倦怠乏力，精神不振等氣虛見癥，又加白術、黃芪以益氣健脾，脾為氣血生化之源，脾氣健運則血不易虛。

4 重視疏肝解郁

肝應春，主升發之氣，《醫學心悟》言：“頭為諸陽之會，清陽不升，則邪氣乘之，致令頭痛。”若肝失其條暢之性，不能升發，致氣機郁滯，清陽之氣不得上達頭面，則頭為諸邪乘之而易發為痛，故《證治準繩》謂：“凡治頭痛，皆用芎、芷、羌、防等辛溫氣藥升散者，由風木虛不能升散，而土寡于畏，得以壅塞而痛，故用此助肝木，散其壅塞也。”提示若肝失其條達升發之性，不能正常疏泄，則脾土易受木乘而致中焦壅滯，脾主升清，脾氣滯則清陽之氣自然無法上達頭面，則會發為頭痛[19]。正如林佩琴所說“凡上升之氣，皆從肝出”，肝對清陽上升的影響可見一斑。再者，肝經之循行路線本就包含頭部，《靈樞·經脈》謂其“上出額，與督脈會于巔”，若肝經郁滯，氣血不通，壅遏于頭部，亦能導致頭痛。或素來肝氣郁滯，因情志惱怒而使氣郁化火，上沖頭面，也可發為頭痛[20]。因此，劉玲教授臨證格外重視疏肝解郁，常用柴胡疏肝散疏肝理氣、行氣活血，以期恢復肝木條暢升發之性，使血脈調和而達到治療頭痛的目的。

柴胡疏肝散出自《證治準繩》，由柴胡、陳皮、川芎、枳殼、芍藥、香附、甘草七味藥組成，是治療肝氣郁結證的基礎方。方中柴胡疏肝解郁，行肝經之逆氣，亦能提肝氣之陷[21]；香附疏氣開郁，主發散疏通，可助柴胡行氣解郁；陳皮與枳殼健脾理氣，肝郁容易乘脾土，用陳皮搭配枳殼以理氣和中，防患于未然；川芎活血通絡，朱丹溪謂其為治頭痛之必用藥，在本方中用于治療因氣郁導致的血行不利；芍藥養血柔肝、平抑肝陽、緩急止痛，于此用之不僅能止肝郁化火上沖頭面之頭痛，還能防諸藥耗散太過；甘草補中益氣、調和諸藥。全方配伍精當，理氣與養血兼顧，得到了廣泛的運用，現代主要將之用于消化系統疾病、心血管系統疾病、失眠、抑郁、哮喘、代謝性疾病等的治療，取得了良好的治療效果[22]。

劉玲教授用柴胡疏肝散時常以當歸相配，當歸能養血和血，與方中川芎組成藥對，川芎行散之力強，當歸質潤，二者合用則當歸可潤川芎之香燥，川芎能防當歸之壅滯，是治療頭痛的常用組合[23]。又同時配伍黃芪、白術，黃芪長于補脾氣，具有補氣升陽之功，與方中柴胡相配則升舉之力尤強，用于治療清陽不升之頭痛正適[24]。白術苦溫燥濕，是“補氣健脾第一要藥”，與黃芪相配更增健運中焦之力。脾胃為氣機升降之樞紐，脾氣健運則清陽能升，且仲景言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝失條達易致木郁土壅，兩藥用于此處能防止肝氣犯胃致中焦壅滯，含“既病防變”之理。又肝郁日久，易致肝郁血虛，所以劉玲教授還常搭配逍遙散，疏肝解郁之余兼顧養血健脾，值得借鑒。

5 小結

頭痛作為臨床常見的神經系統疾病之一，現代醫學對其治療效果并不盡如人意[25]，中醫自《內經》時期就有對頭痛的記載，后世醫家又多有補充，發展至今，已形成了較為成熟的理論與治療體系。近年來，以臟腑經絡、氣血陰陽為理論指導的辨證施治，正在以其卓越的療效，被越來越多的患者，乃至西醫同行所接受。中醫藥治療內傷頭痛，逐漸成為目前臨床醫療的重要組成部分。

劉玲教授浸淫臨床30 余載，對內傷頭痛的治療頗有心得，認為其病機不外“不通則痛”與“不榮則痛”兩端[26]。“不通”以肝郁氣滯和痰瘀阻絡為主，“不榮”以血虛陰虛、清竅失養居多。治療重視祛邪扶正，祛邪多用祛痰、疏肝，扶正多用補血、安神等方加減。其用藥經驗和治療思想，對頭痛的辨證治療具有一定借鑒意義，值得同道參考。