賴海標對危重型新型冠狀病毒肺炎的中醫辨證思考與探索※

曾建峰,孟繁甦,賴海標

(廣州中醫藥大學附屬中山醫院賴海標經方醫學工作室,廣東 中山528400)

2019年新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)疫情出現后,中山市積極布控,中山市衛生健康局成立了中山市新型冠狀病毒肺炎中醫救治專家組,國家級重點專科學術帶頭人、廣東省中醫藥管理局第3批名老中醫師承項目指導老師賴海標教授是專家組成員之一,全程參與中山市新冠肺炎中醫救治。截至2020年3月31日,中山市確診新冠肺炎患者68例,均已治愈。其中危重型患者2例,均使用體外膜肺氧合裝置(ECMO)搶救,經過中西醫通力協作,ECMO均已成功脫機,其中1例已經出院。在危重型患者中醫救治過程中,如何正確辨證存在種種挑戰。賴海標教授平時參與醫院重癥監護室危重患者會診,辨證使用經方治療,積累了許多危重癥患者辨證治療心得體會,結合此次危重型新冠肺炎患者的特點,進行了探索與思考。現將賴海標教授對危重型新冠肺炎中醫辨證的經驗總結如下。

1 治療危重型新冠肺炎的中醫辨證困惑

中醫所言辨證,指將四診(望、聞、問、切)收集的資料、癥狀及體征通過分析、綜合,辨清疾病的原因、性質、部位,以及邪正之間的關系,概括、判斷為某種性質的證候,然后根據證候進行施治[1]。辨證是中醫診療過程中最重要的一環。辨證的關鍵是“辨”,而正確、完整地收集四診資料是“辨”正確的關鍵。在中山地區新冠肺炎患者中醫救治過程中,賴海標教授梳理發現,危重型患者的中醫辨證存在諸多挑戰。危重型新冠肺炎患者往往會出現呼吸困難和/或低氧血癥,嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),可合并心臟、腎臟等多器官功能衰竭,雖然有很多針對病毒受體ACE2的藥物研發,但治療效果不明確,目前危重型新冠肺炎患者尚無特效藥物[2]。對于危重型患者,《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》建議積極進行如有創機械通氣、循環支持及血液凈化等挽救治療,強調采用中醫藥治療[3]。中山地區2例危重型新冠肺炎患者均使用氣管插管、ECMO、血液濾過等設備積極治療,賴海標教授在辨證過程中發現,中醫四診的采集完全是“三不知”：問不到、聞不到、切不到,對正確辨證產生不利影響。

1.1 問不到 中醫十分重視問診,并將詳細問診內容編纂成《十問歌》,中醫四診中問診所需資料需要患者配合才能獲取,中山地區2例危重型新冠肺炎患者均是氣管插管鎮靜狀態,完全不能配合。

1.2 聞不到 聞診是診察疾病的重要方法之一,歷代醫家均重視聞診,且隨著中醫的發展,聞診也從耳聽擴展到鼻嗅。危重型新冠肺炎患者處于藥物鎮靜狀態,基本無法通過耳聽收集患者發出的聲音,且診治時醫護人員需要穿戴專用防護口罩及防護衣,很難聞及患者病體的氣味,從而影響中醫辨證的正確性。

1.3 切不到 中山地區2例危重型新冠肺炎患者均使用ECMO進行救治。ECMO也被稱為體外生命支持系統,其原理是將體內的靜脈血引出體外,經過人工心肺旁路氧合后注入患者動脈或靜脈系統,起到部分心肺替代作用,維持人體臟器組織氧合血供[4]。ECMO可以對患者體溫、心率進行人工控制,不能反映患者真實情況,對中醫四診中“切”診干擾極大。危重型新冠肺炎患者均需要多條靜脈輸液管道及動脈監測置管,在手腕部留置相關管道,或曾經做過動脈或靜脈穿刺置管,也影響脈診。同時危重型新冠肺炎患者多數需要應用血管活性藥物,也對心率和脈率產生影響,且ECMO可以控制脈率,此時脈診獲取的脈率已經不是患者真實脈象表現。此外,指腹感覺較為靈敏,中醫脈診是以指腹按觸脈體,而醫生進入病房需要穿防護服,戴3層手套,指腹敏感性明顯下降,影響脈診的準確性。

2 思考與探索

賴海標教授針對中山地區危重型新冠肺炎患者中醫救治過程中存在的困惑,結合平時重癥監護室中醫會診的經驗,進行了探索和思考。

2.1 “三觀”辨證 賴海標教授針對危重型新冠肺炎患者四診資料收集存在的“三不知”,首次提出“三觀”辨證,即辨整體、辨局部、辨微觀。整體觀念是中醫理論體系的基本特點,中醫整體觀認為人體臟腑與體表器官是一個有機整體,局部病變可以影響全身,不能重視整體情況,忽視局部病變情況。同時需要運用現代醫學診療手段,將辨證延伸到微觀世界,豐富中醫四診采集方法。如中山地區2例危重型新冠肺炎患者均使用血液過濾,患者尿色已經不是真實尿色,需通過尿液分析判斷有無血細胞,判斷邪氣是否入血分。

2.2 重視望診 危重型新冠肺炎患者的問診、舌診、脈診均存在不同程度的困難,在整體辨證中,賴海標教授尤其重視望診。望舌方面,由于患者氣管插管,不能配合伸舌,且只能見部分舌體和舌苔;同時對患者的口腔護理及氣管插管,也會或多或少擦掉部分舌苔,導致望舌信息不全或為假象。雖然存在較多干擾,但舌診在中醫辨證中有著不可或缺的作用。因此,在危重型患者隔離病房中,設置一部專用手機,及時采集相關中醫望診信息,如在口腔護理前對患者舌象拍照留存,減少護理操作的影響。望膚色協助判斷臟腑虛實、氣血盛衰、內臟病變的輕重;望唇可診察脾胃的情況;望顏面四肢有無水腫,判斷有無水濕泛溢;望腹部可診察內在臟腑的病變和氣血盛衰;望二便的形、色、質、量,判斷臟腑虛實。同時,重視觀察血壓,危重型新冠肺炎患者多使用血管活性藥物控制血壓,如應用去甲腎上腺素提升血壓,可通過去甲腎上腺素的用量判斷血壓情況;賴海標教授認為,如血壓下降且需要升壓藥物維持,多為陽氣不足。

2.3 強調按診 在危重型新冠肺炎患者切診中,賴海標教授特別重視腹部按診。危重型新冠肺炎患者內閉外脫,腑氣通暢情況對用藥尤為重要,可以通過按診腹部,了解腹部涼熱、軟硬、脹滿情況。按四肢可以進一步判斷有無水腫。雖然使用ECMO的患者體溫多通過ECMO控制,但仍可判斷患者四肢及腹部溫度。

2.4 重視現代醫學診療手段 新型冠狀病毒重點攻擊肺部,賴海標教授非常重視纖維支氣管鏡下所見肺部情況,可了解有無痰,痰所處位置,痰量多少、顏色,還可觀察氣管黏膜顏色。如診治1例危重型新冠肺炎患者時,纖維支氣管鏡見小氣道中大量膠凍狀痰液阻塞,并有血絲,考慮痰邪壅肺,及時調整處方,予以宣白承氣湯加減后,相關檢測參數有所好轉。賴海標教授認為,中醫要隨時代的發展而發展,充分應用現代醫學的相關診療技術,在危重型新冠肺炎患者的中醫診療中結合內鏡檢查,如通過胃鏡、腸鏡了解局部情況,是中醫望診的延伸。賴海標教授特別重視現代醫學診療手段,將其運用到中醫辨證論治中,提出“微觀辨證”,如通過分析血液中血紅蛋白情況,協助判斷患者是否存在氣血不足;分析尿液中紅細胞情況,判斷患者邪氣有無動血情況。

2.5 重視疾病發展,總體趨勢與地域特點 賴海標教授反復閱讀國家衛生健康委頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》及廣東省中醫藥局頒布的《廣東省新型冠狀病毒肺炎中醫藥治療方案》,掌握方案中危重型患者中醫診療思路及內閉外脫的總體發展趨勢。人體與四時氣候、地域也是整體,所以賴海標教授強調因地制宜,在辨證論治的基礎上結合中山地地域特點,加入本地道地藥材[5]。

2.6 脈診遵循古法 針對新冠肺炎患者脈診的不足,賴海標教授遵循張仲景《傷寒雜病論》中的三部診脈法,即寸口、趺陽、太溪三脈。診趺陽脈可判斷有無胃氣,如果患者趺陽脈難以觸及,提示患者胃氣已絕,救治難度增加;通過診太溪脈判斷腎氣存留。

2.7 重視用藥細節 危重型新冠肺炎患者均留置胃管,且胃管多數連接負壓吸引,而中藥均通過胃管注入,所以需囑咐護理人員注入中藥后先關閉負壓吸引,讓中藥在胃部停留1～2 h充分吸收后,再開放負壓吸引。危重型新冠肺炎患者的液體管控較為嚴格,因此賴海標教授強調內服中藥要濃煎,一般煎煮至50 m L。另外,2例危重型患者均使用血液過濾,會過濾部分中藥有效成分,賴海標教授增加藥物用量,且每日予以2劑中藥。此外,2例患者均存在不同程度的腑氣不通、胃潴留情況,為使中藥多停留在胃脘部,賴海標教授強調內服與外用相結合,予以中藥灌腸,提高中醫療效。

3 小結

在此次中醫診治危重型新冠肺炎過程中,中醫辨證存在諸多挑戰,賴海標教授運用“三觀”辨證,重視望診與按診,將現代醫學診療手段運用到中醫辨證中,提高了危重型新冠肺炎患者中醫辨證準確率,切實提高中醫療效,拓寬了危重型新冠肺炎中醫辨證思路。