孟毅論治叢集性頭痛經驗※

喬明亮,趙 童,趙 繼,孟 毅

(1.河南省中醫院,河南 鄭州450002;2.河南中醫藥大學第二臨床醫學院,河南 鄭州450002)

叢集性頭痛(cluster headache,CH)是一種原發性神經血管性頭痛,在原發性頭痛中疼痛程度較重,發作時不僅給患者帶來劇烈痛苦,也嚴重影響患者生活質量。我國CH患病率約為6.8/10萬,男女比例約為6.2∶1,多見于青壯年男性[1]。CH發作時典型表現為單側眼眶周圍、球后和/或顳部尖銳、爆炸樣、非搏動性劇烈疼痛,發作可持續15 min至3 h不等,夜間發作時患者甚至可痛醒,同時伴有同側球結膜充血、流淚、流涕、瞳孔縮小、頭面部出汗等自主神經癥狀[2]。CH發作具有叢集性,呈反復密集發作,每日發作時間固定,飲酒或服用血管擴張類藥物常可誘發。本病發病機制尚不明確,一般認為與下丘腦神經功能紊亂及神經內分泌紊亂相關[3]。該病急性期治療包括吸氧療法、皮下注射或噴鼻吸入舒馬曲普坦等,其中純氧吸入被認為是終止叢集性頭痛安全有效的首選方案,但因其不易獲得導致臨床應用受限;預防性藥物治療包括維拉帕米、糖皮質激素、鋰制劑等,這類藥物產生臨床療效的同時也具有一定程度的不良反應或危險性。中醫治療頭痛歷史悠久,是目前臨床治療原發性頭痛的有效手段。

孟毅教授從事中醫腦病研究30余年,擅長診治腦血管病、頭痛、眩暈、失眠等神經內科常見病,運用中藥治療CH療效顯著。筆者跟師侍診,受益良多,現將孟毅教授治療CH的臨床經驗總結如下,以饗同道。

1 病因病機

中醫古籍中沒有叢集性頭痛的病名,根據其臨床表現將其歸于“頭痛”“頭風”“首風”“眉頭痛”等范疇。中醫認為,頭為“諸陽之會”“清陽之府”“清靈之府”,居人體最高位,五臟六腑之精華皆聚于此,手足陽經亦匯合于此。CH的發病不外乎與外感內傷有關,凡外感六淫之邪上擾清竅,或痰濁、瘀血等上犯顛頂,阻遏清陽,痹阻腦脈;或脾胃虛弱、肝血腎精不足致髓海失養,均可導致該病的發生。孟毅教授根據CH的發病特點和疼痛部位,強調其發病主要與風邪有關,其主要病變部位在肝,主要致病因素為瘀血。

1.1 風邪為主要發病因素 中醫醫家向來重視風邪在頭痛發病中的作用[4],《素問·風論》云：“風者,善行而數變。”孟毅教授根據CH突然發作、時發時止的特點,認為其與風邪的特性相似,強調其發生與風邪密切相關。頭位居顛頂,唯風可達,“風氣循風府而上,則為腦風”“新沐中風,則為首風”“風為陽邪,易襲陽位”,“傷于風者,上先受之”“顛高之上,唯風可到”,且“風為百病之長”,風邪是頭痛發病的主要致病因素。風邪有外感與內傷之分,《醫宗必讀·頭痛》云：“外夾風寒,內成郁熱,上攻頭腦,下注目睛,則眉骨作痛,又有肝火壅熱者,有風痰上攻者,有濕氣內郁者。”孟毅教授根據CH發病特點認為其以內風為主,同時存在外風誘發。“外風”即“風邪”,為“六淫”之首,易襲陽位,無論寒、熱、濕氣均可兼夾風邪致病,風邪侵襲人體,顛頂頭目首當其沖,《醫碥·頭痛》述：“六淫外邪,唯風寒濕三者,最能郁遏陽氣。火暑燥三者皆屬熱,受其熱則汗泄,非有風寒濕襲之,不為患也。然熱甚亦氣壅脈滿,而為痛矣。”外感風邪上犯清竅,阻遏清陽,痹阻腦脈,不通則痛。“諸風掉眩,皆屬于肝”,內風致頭痛主要責之于肝,肝為風木之臟,肝失疏泄條達,易生內風,其多在熱盛、陽亢、陰虛、血虛等病理變化基礎上誘發,與肝風密切相關。若素體情志抑郁,肝氣不舒,郁久化火生風,或陰血虧虛,肝藏血不足,肝木失養,風氣內動,或腎精不足,水不涵木,陽亢化風,均可擾動清竅,致頭痛發生。

1.2 肝與CH發病密切相關 CH的病因病機較為復雜,其發病涉及肝、脾、腎等臟腑[5-6]。孟毅教授根據CH發病的特點及疼痛部位,強調其發病與肝臟相關。《謙齋醫學講稿》曰：“內傷頭痛可分為虛實二大類,虛證以肝陽為常見,實證以肝火為常見。”明確指出頭痛之證以肝為中心。肝為剛臟,主疏泄,性喜條達而惡抑郁,肝失疏泄條達,易生內風,上擾清竅,引發頭痛。同時,CH的疼痛部位主要集中在眼眶、眶上、球后、顳部等處,《素問·陰陽應象大論》云：“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,肝主目。”《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……連目系,上出額,與督脈會于顛;其支者,從目系下頰里,環唇內。”《臨證指南醫案·頭痛》曰：“頭為諸陽之會,與厥陰肝脈會于顛。諸陰寒邪不能上逆,唯陽氣窒塞,濁邪得以上居,厥陰風火乃能逆上作痛。”肝經沿脅肋上行,連接目系出于額,與督脈會于頭頂部,其循行路線與CH的疼痛部位大致相同。因此CH與肝臟經脈相連、功能相關,其發病與肝臟關系密切。

1.3 瘀血為主要致病因素 肝藏血,“人臥則血歸于肝”。CH病位在肝,肝經有病,必然累及營血,李東垣言：“血者,皆肝之所主,惡血必歸于肝。”CH病程較長,反復發作,經年難愈,久病入絡,以致絡脈痹阻發為本病[7-8]。肝失疏泄,氣機郁結,氣滯日久,則血行不暢,清竅閉塞發為本病,或因病久不愈,氣血陰陽虧虛,無力推動血行,瘀血滯留肝經,肝經經氣不利發為本病,且無論氣滯之實邪,亦或氣虛、血虛、精虧之虛者,均可致瘀血留滯腦絡誘發頭痛,而CH發作時痛勢劇烈、尖銳如爆炸樣的疼痛狀態亦符合瘀血致病的特點,故CH的主要致病因素為瘀血。孟毅教授認為,CH病位在肝,發病與風邪密切相關,瘀血是其重要的致病因素。

2 辨治特色

2.1 治風 孟毅教授認為CH發病與風邪密切相關,治療時先治風,治風之法以祛外風、息內風為主,均當以風藥治之。風藥辛散,功效為祛散外風、平息內風。治療外風時選用疏風、祛風藥物,《蘭室秘藏·頭痛門》言：“凡頭痛皆以風藥治之者,總其大體而言之也。”清·汪昂《醫方集解》中亦言：“頭痛必用風藥者,以顛頂之上,唯風藥可到也。”故祛外風,取其清輕引經、直達顛頂之效,其中又以川芎應用最廣,治療各型頭痛均不可或缺,《主治秘要》云：“川芎其用有四,少陽引經一也,諸頭痛二也,助清陽三也,濕氣在頭四也。”可見川芎在頭痛治療中確有不可忽視的作用,其余如羌活、白芷、細辛、柴胡、吳茱萸等應酌證選用。治療內風時選用息風藥物,《王旭高臨證醫案》卷之二中提到“肝膽風陽上盛,久痛不已……今以育陰、潛陽、鎮逆法”,常選用天麻、鉤藤、石決明等。《本草匯言》言天麻善于治療頭部疼痛及風、痰二邪所主之證。

2.2 調肝 孟毅教授認為CH病位在肝,治療時需注重調肝。調肝之法有疏肝、清肝、平肝、養肝、滋肝等。肝體陰而用陽,又以疏泄為度,無論肝氣郁滯、肝火上炎、肝血不足、腎虛肝旺可使肝風妄動、上擾清竅,臨證或疏肝理氣,或清肝泄熱,或平肝潛陽,或養血柔肝,或滋腎平肝,兼顧肝經循行,治療時加用引經藥物,則肝氣平和、肝風內守而不妄動,腦竅得安,頭痛自止。孟毅教授根據經驗,肝氣郁滯選用逍遙散加減,肝火上炎選用天麻鉤藤飲加減,肝血不足選用八珍湯加減,腎虛肝旺選用滋水清肝飲加減。

2.3 祛瘀 孟毅教授認為CH主要致病因素為瘀血,治療時需注重祛瘀。CH反復發作,由氣入血,由經入絡,氣血運行失常,導致瘀血內阻,脈絡不通,清竅閉阻發為本病,治以祛瘀為主,初期可選用丹參、桃紅、赤芍等活血化瘀。CH經久不愈,“久痛入絡”,草本類藥物難奏搜逐之效,必要時可給予全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥搜風通絡[9]。葉天士在《臨證指南醫案·頭痛》中言：“如陽虛濁邪阻塞,氣血瘀痹而為頭痛者,用蟲蟻搜逐血絡,宣通陽氣為主。”腦絡得通,則頭痛自止。“治風先治血,血行風自滅”,祛除內外風邪,以風藥引經的同時需配合活血化瘀類藥物。

3 病案舉隅

患者,男,53歲,2018年6月13日以“間斷頭痛半年余,加重1周”來診。刻下癥：頭痛以左側眶上部為主,連及左側眉弓,伴流淚、鼻酸,痛甚則流涕,每日發作2～4次,每次發作持續約半小時,可自行緩解,夜間疼痛劇烈時可痛醒,異常氣味、噪聲、環境憋悶均可誘發,舌暗紅,苔黃膩,脈弦。西醫診斷：叢集性頭痛。中醫診斷：頭痛,風熱內伏,腦絡瘀阻。治法：疏風清熱,活血通絡。方以芎芷石膏湯加減,方藥組成：川芎30 g,白芷30 g,生石膏30 g(先煎),羌活15 g,黃芩片15 g,白芍30 g,柴胡6 g,細辛10 g,桃仁10 g,紅花10 g,甘草片10 g,7劑。每日1劑,水煎服,每劑佐以蜈蚣顆粒3 g,全蝎顆粒5 g,沖服,早晚各服1次。2018年6月25日復診：訴痛勢明顯減輕且每日發作次數減少,伴口苦,晨起有少量咯痰,舌紅,苔黃稍膩,脈弦,守上方,生石膏用至60 g,細辛用至20 g,加菊花15 g,繼服7劑。2018年7月11日三診：訴頭痛消失,服藥期間未再發作,仍口苦有痰,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。辨證為肝經郁熱,故改以龍膽瀉肝湯加減。方藥組成：龍膽草15 g,黃芩片15 g,梔子15 g,柴胡12 g,生地黃20 g,當歸20 g,澤瀉30 g,車前草30 g,延胡索15 g,蔓荊子15 g,菊花15 g,虎杖15 g,夏枯草20 g,砂仁10 g(后下),7劑。隨訪2個月,頭痛未再復發。

按語：患者為中老年男性,平素飲食不節,積熱內生,一朝感受風邪,熱與風結,內伏于體,上犯腦竅,阻遏清陽,則發為頭痛,且其病程日久,“久病多瘀”,結合舌質,兼有血瘀之象,治宜疏風清熱,兼以活血化瘀、通絡止痛。方中川芎、白芷、羌活、柴胡、細辛引藥力上達顛頂,疏散風熱;白芍緩急止痛,且能養陰柔肝以防升散太過;石膏、黃芩清泄里熱;桃仁、紅花活血化瘀,配合全蝎、蜈蚣搜風通絡,又以甘草調和諸藥,顧護脾胃,以防蟲藥搜竄太過而耗傷正氣。二診時癥狀已明顯減輕,內熱仍在,觀其體質壯實,遂加大石膏用量,清其肺胃壅熱,又重用細辛,取其氣盛而味烈也,《本草經百種錄》言：“以氣為治也……其疏散上下之風邪,能無微不入,無處不到也。”《普濟方》中載“細辛散”治頭痛如破者。現代藥理學研究表明,細辛具有解熱鎮痛、局部麻醉的作用[10]。加菊花上清頭目,醒利腦竅。三診時頭痛未再發作,觀其脈證,肝經郁熱仍存,故以龍膽瀉肝湯加減清肝泄熱以鞏固療效。

4 小結

孟毅教授認為,CH的發病與風邪密切相關,其病變部位主要在肝,致病因素主要為瘀血,故當以治風、調肝、活血為根本治法,注重搜風活血通絡藥物的應用,寒者溫之,熱者泄之,濕者利之,痰濁者滌之,血瘀者通之,陽亢者平之,陰虛者滋之,血虛者補之,各從其邪氣所在而治之,常能取得良好的治療效果。