張驃治療小兒汗證經驗

王 江

(江蘇省常州市金壇區中醫醫院,江蘇 常州213200)

小兒汗證指在日常生活環境中、安靜狀態下,全身或某些部位較正常兒童汗出過多的病證[1]。小兒汗證多見于2～6歲兒童,一般分為自汗和盜汗兩大類,由于小兒自汗與盜汗常并見,故統稱為汗證。自汗,即不分寤寐而汗出過多,《景岳全書·汗證》云：“自汗者,濈濈然無時,而動作則益甚。”盜汗,即寐則汗出、醒則汗止,《諸病源候論·小兒雜病諸候》云：“盜汗者,眠睡而汗自出也?！睆堯?南京中醫藥大學教授,中醫兒科學博士生導師,師承中醫兒科名宿江育仁教授,從事兒科臨床工作30余載,應用中醫藥診治小兒疾病臨床經驗豐富。筆者有幸侍診3年,對張師應用中醫藥診治小兒汗證的臨證經驗有深刻理解,現總結張師經驗如下。

1 病因病機,陰陽失衡,乃為根本

現代醫家多認為,小兒汗證的病因多屬虛證,與陽氣虛而陰液外泄關系密切。徐小圃推崇張仲景之重陽溫補理論,提出小兒“溫陽益陰”理論,強調陽氣對小兒的重要性,并認為小兒汗證為氣陽不足,無以衛外所致[2]。汪受傳認為小兒汗證的病因多屬虛證,發病多因肺脾氣虛致衛外不固,衛陽不足,營陰失斂,而腠理開闔失司,津液外泄為汗[3]。田怡等[4]認為小兒汗證多由脾胃濕熱所致,濕熱既是本病的病理產物,又推動疾病進一步發展。劉曉萍認為小兒汗證與心關系最為緊密,自汗因心肺氣虛或心陽虛不能外固而致津耗液脫,盜汗因心陰虛不能內守而陰液外泄[5]。

張師認為,小兒汗證之因無外乎內因與外因。外因方面,因各地域氣候環境、飲食習性不同,嗜食辛辣或寒涼之地,其人陽氣偏盛,不耐熱而多汗;喜食肥甘或水濕之地,其人陰氣偏盛,不耐濕熱而易汗。內因方面,因小兒為“稚陰稚陽”之體,腠理不密而易感外邪六淫,臟腑嬌嫩而易致陰陽偏頗。營為陰,衛為陽,陰陽失衡則營衛失和,衛陽失固,陰不內守,故津液外泄則為汗證;或因小兒先天稟賦不足,后天養護失調而致病。先天不足者,腎臟發陽氣、滋陰氣功能不足,陽氣不能固攝陰津而汗出;后天失養者,或因飲食不節而食積化熱,或因起居不慎而貪涼傷陽,或因養護不當而氣血不足,或因反復熱病而耗氣傷陰,凡此種種皆可致陰陽失調而使汗出,此為小兒汗證發病的關鍵。天地人三者,一言以蔽之,即小兒汗證病因之根本在于陰陽失衡,發病關鍵在于衛氣虛。故《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗。”

2 治則治法,止汗固本,標本同治

向希雄以小兒“三有余,四不足”為理論基礎,從補肺健脾益腎兼顧調心疏肝之法辨治小兒汗證[6]。徐彬彬等[7]將小兒汗證分為5型：肺衛不固證、營衛失調證、氣陰兩虛證、濕熱迫蒸證、氣陽不足證,治以益氣固表法、調和營衛法、益氣養陰法、清利濕熱法、溫陽扶正法。汪受傳基于肺衛不固、營衛失調的主要病機,臨證治療汗證時以補肺固表、調和營衛為大法[3]。彭玉辨治小兒汗證,從心、肺、脾三臟論治,或補肺健脾固表,或補益肺脾、調和營衛,或益氣養心,或滋陰清心,或清熱化濕、健脾助運[8]。

張師認為,小兒汗證的病因,無論衛弱營強或衛強營弱,或氣虛而衛表不固,或陰虛而虛火迫汗,或實熱蒸騰津液外泄為汗,皆應標本兼治。治標者,或可短時斂汗,然病因未除,停藥后又可發病;治本者,看似對證,然止汗之效不能立顯,津液外泄仍傷陰,氣隨津泄,恐徒勞。唯有標本同治才是根本之法。所謂治標,即斂汗止汗,可益氣固表以止汗,亦可固澀津液以斂汗,常兩法同用,止汗斂汗之效更彰。所謂治本,即察其病因以治之,臨證以虛者為多,實者為少,亦可見虛實夾雜者,如肺衛表虛與食積化熱同見,可先去實后補虛,“虛則補之,實則瀉之”。故小兒汗證以調整陰陽為根本治則,治法常用固表止汗法、益氣養陰法、培土生金法、固澀止汗法等?！夺t宗必讀·汗》曰：“肺虛者固其皮毛,脾虛者壯其中氣,心虛者益其血脈,肝虛者禁其疏泄,腎虛者助其封藏?！?/p>

3 選方用藥,古方化裁,不拘一格

張士卿治療小兒汗證常以玉屏風散加味,臨證靈活化裁應用,根據患兒具體癥狀和個體差異隨癥加減,標本兼治,臨床每獲良效[9]。汪受傳治療小兒汗證,常用玉屏風散合桂枝龍骨牡蠣湯加減,其根據多年臨床經驗,加大黃芪用量,且用炙黃芪以增強補氣之力[3]。秦建平[10]用牡蠣散加味治療小兒汗證,方藥為煅牡蠣、生黃芪、麻黃根、浮小麥、五味子,氣虛加白術、桂枝、山藥、防風,陰虛加當歸、麥冬、地骨皮、酸棗仁,氣陰兩虛加黨參、白術、當歸、麥冬、大棗。馬晶等[11]繼承徐小圃先生之小兒陽氣理論,從氣陽不足角度擬溫陽斂汗法治療小兒氣陽不足型汗證,方選附子麻黃根湯,藥用炮附片、麻黃根、牡蠣、浮小麥、黃芪、黨參、白術、桂枝、當歸、甘草。

張師選方用藥,不拘泥于古方,善將古方加減化裁,不拘一格。根據患兒陰陽偏盛偏衰,以調整陰陽為選方用藥依據,辨證診治小兒汗證。陽虛而衛表不固者,常以玉屏風散或參苓白術散為基礎方,常用生黃芪、麩炒白術、黨參、炙甘草等補氣之品;津傷而陰虛少津者,常以增液湯或益胃湯為基礎方,常用生地黃、麥冬、天冬、石斛等滋陰補液之品;常配合斂陰止汗之品,如麻黃根、浮小麥、五味子、炒白芍、癟桃干等。

4 驗案舉隅,治病求本,效如桴鼓

患兒,女,8歲,2018年7月6日就診。主訴：盜汗2年余?；純?年間夜間入睡后汗出較多,多以剛入睡時為主,常在入睡后2 h左右大汗淋漓,浸濕衣服與枕套,后半夜則無明顯出汗,伴磨牙、躁動不安,平素易感冒、咳嗽,大便難解,質干硬,呈羊屎狀,常3 d行1次,偶給予開塞露助通便,無其他特殊不適,納食一般,夜寐安,小便偏黃,面色偏黃,聲音可,舌尖紅,苔薄黃,脈數。診斷：小兒汗證,證屬衛氣不固、陰虛腑實。治擬益氣固表止汗、養陰斂汗通便為原則。藥物組成：生黃芪15 g,麩炒白術10 g,防風10 g,陳皮6 g,煅牡蠣15 g(先煎),炙甘草5 g,麻黃根6 g,浮小麥15 g,五味子5 g,炒白芍10 g,生地黃10 g,麥冬10 g,火麻仁10 g。5劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。2018年7月12日復診：患兒夜間汗出較前減少,大便好轉,日1行,質軟,納食較少,無其他不適。繼用上方,去麻黃根、火麻仁,加生山楂10 g,雞內金10 g。繼服2周后復診,諸癥皆愈。

按語：本案患兒盜汗2年余,初起常因表衛不固,陰不內守而發病?；疾∪站?耗傷津液,津血同源,故陰虛無以潤養腸腑?？此聘瓕?實則因虛致實。故本案以益氣養陰為本,斂汗通便為標,標本同治,補虛祛實。方中生黃芪、麩炒白術、炙甘草皆為補氣之品,三藥相須為用,共彰益氣固表之效;生地黃、麥冬乃補陰增液之品,補已傷之津液;麻黃根、浮小麥、五味子、炒白芍均為斂陰止汗之品,配合生地黃、麥冬,具有急固陰津之效,不繼傷陰而固本;煅牡蠣斂汗固表;火麻仁性潤,可潤腸通便;陳皮疏理氣機,補氣防壅;防風善行,助黃芪周衛于身而固護衛表。諸藥合用,共奏益氣養陰、止汗通便之效。對證施治,每每效如桴鼓。