陰莖折斷16例診治體會

丁永學 房雨

作者單位：111000 遼寧 遼陽，遼陽市中心醫院泌尿外科

陰莖折斷又稱為閉合性陰莖海綿體破裂，是指陰莖在勃起狀態下，外在暴力導致陰莖海綿體白膜破裂，是一種少見但較為嚴重的泌尿外科急癥，診治不當會造成患者性功能障礙及排尿障礙。2008年9月—2018年9月，我院共收治陰莖折斷患者16例，術后經密切隨診，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年9月—2018年9月我院收治的陰莖折斷患者16例，年齡16～68歲，平均35.5歲，16例患者均在陰莖勃起狀態下折斷。折斷原因：性交失誤12例(性交時用力過猛，陰莖頂撞在女方恥骨聯合或會陰部，其中性交方式男上位4例、女上位8例)，手淫折曲勃起陰莖3例，1例患者拒絕敘述折斷原因。就診時間：傷后0.5～22 h。16例患者均有陰莖折斷的典型臨床表現：受傷時聽到陰莖折斷清脆的“喀嚓”音，隨之陰莖迅速疲軟，繼而陰莖折斷處出現淤血腫脹，遠端彎向健側，皮膚青紫。損傷程度：血腫局限于陰莖者12例；4例淤血范圍延及陰囊及下腹部，其中伴尿道口滴血及排尿困難1例。

1.2 治療方法 本組16例患者發現陰莖海綿體單側破裂12例、雙側破裂4例，其中合并尿道挫傷1例。16例患者均于連續硬膜外麻醉或全麻下行急診手術治療，常規皮膚消毒后留置F16或F18雙腔Foley氣囊導尿管，依據陰莖觸摸和彩超探查結果實施手術，具體如下。陰莖腫脹不明顯的患者，選擇在血腫或海綿體破裂處行陰莖局部縱行切口，同時注意保護陰莖背部神經和血管，暴露陰莖白膜，在白膜及海綿體破裂處擠出積血，使用溫鹽水清除血腫并清洗創面；陰莖腫脹明顯、難以確定海綿體損傷部位的患者，在腫脹明顯部位行半環形切口或在距冠狀溝0.8～1.0 cm處行環形切口，采用套袖法使其翻轉至陰莖根部，清除血腫，顯露損傷部位。本組11例患者采取縱行切口，5例患者采取環形切口。海綿體破裂長度約4～26 mm，平均14 mm。破裂的海綿體白膜及Buck筋膜均采用4-0可吸收線間斷縫合，4例淤血腫脹明顯者均于陰莖根部另行切口放置膠片引流，將翻轉的皮膚復位后間斷絲線縫合；陰莖加壓包扎2～3 d并固定于與軀體垂直部位以促進血液回流和血腫吸收。所有患者術后均予臥床休息，并行抗炎、止血、雌激素治療；24 h拔除膠片引流，單純海綿體白膜破裂者5～8 d拔除導尿管，尿道挫傷者14 d拔除，8～10 d拆線，平均住院日11 d。所有患者出院時均填寫隨訪登記表并囑咐出院后禁止性生活1～2個月，病情變化隨診。

2 結果

16例患者均治愈出院，出院時無切口感染及陰莖彎曲等畸形，排尿正常。所有患者隨訪1～3年。14例患者陰莖勃起后無彎曲或偏斜，無疼痛及皮下結節，其中8例勃起堅硬與折斷前無明顯差異；4例患者術后出現勃起困難、勃起不堅，給予心理輔導及口服西地那非后，癥狀逐漸得以改善，可正常進行性生活；1例合并尿道挫傷者無尿道狹窄，排尿正常。2例患者術后在白膜破裂口處局部可捫及硬結，但性生活基本正常。

3 討論

陰莖折斷是指陰莖在勃起狀態下受直接外力作用造成白膜和海綿體的破裂伴或不伴有尿道損傷，多見于性活動旺盛的青壯年(本組平均年齡35.5歲)。本病的最常見致傷原因是性交不慎，多為性交過程中陰莖滑出突然撞擊到女性大腿根部、會陰部或恥骨聯合處，尤其以女性上位性交時更多見，粗暴手淫亦可導致本病的發生[1]。

陰莖在勃起狀態下易于損傷，非勃起時白膜正常厚度為2 m m，勃起狀態下海綿體充血膨大，白膜面積增大且明顯變薄，僅厚0.2～0.5 mm，而且白膜失去彈性，脆性增加，此時如陰莖遭遇鈍性外力，如陰莖抽動中突然遇到撞擊或人為暴力強力彎曲陰莖，就會產生作用于陰莖某一部位的合力，這種合力具有極大的剪力效應，使白膜裂開，白膜破裂后海綿體腔隙內的血液迅速涌出，壓力降低，陰莖變軟；從白膜破裂口漏出的血液滲入到軟組織并在破裂口周圍凝固形成血腫，導致陰莖腫脹和皮下瘀血。由于血腫的壓迫和損傷側白膜牽拉支撐力減弱，陰莖向健側偏斜。隨著病程進展，血腫可蔓延至整個陰莖，如陰莖筋膜破裂，血腫可沿陰莖筋膜擴展至陰囊、會陰及下腹。由于陰莖勃起時尿道海綿體充血少，較陰莖海綿體硬度差、壓力低，因而破裂多發生于陰莖海綿體[2]。

陰莖折斷依據其典型的發病過程及臨床表現不難診斷。超聲為無創性檢查且簡單快捷，可作為本病診斷的首選檢查方法。陰莖折斷時超聲檢查可見陰莖海綿體白膜有缺損，失去連續性，海綿體內回聲不均勻，膜下可見液性暗區，對海綿體裂口定位較準確[3-6]。少數患者超聲檢查不能明確診斷者需行陰莖海綿體造影，但造影時外漏的造影劑有造成陰莖海綿體纖維化的可能，還有一定的假陰性和假陽性率，不應作為常規檢查[7]。本組患者均行超聲檢查，未行造影檢查。故筆者認為，對有明確病史體征的患者即使超聲檢查不能明確診斷，亦不能盲目行海綿體造影檢查，而應采取手術探查。Armenakas等[8]指出，陰莖折斷要與陰莖皮膚、血管撕裂傷鑒別，以免發生誤診。本組16例陰莖折斷患者均依據病史、體征及超聲檢查在術前得到確診。陰莖折斷患者如伴發尿道損傷，可表現為尿道滴血及排尿困難，且尿道損傷會顯著延長恢復時間，雙側海綿體斷裂易并發尿道損傷，發生率為38%[9]。本組1例合并尿道挫傷患者，術后經留置導尿管，拔除尿管后無排尿異常。

絕大部分學者認為陰莖折斷應盡早行急診手術治療。Muentener等[10]對29例陰莖折斷患者的回顧分析發現，12例行手術修復患者的有效率為92%，17例行保守治療的有效率僅為59%，因而認為立即手術治療的效果明顯優于保守治療，但對于病情簡單病例，保守治療也能達到相似的效果。筆者認為，陰莖折斷的保守治療可能會使血腫擴大，繼發感染，形成瘢痕及硬結，導致陰莖勃起疼痛和(或)陰莖成角畸形而影響性生活。有研究顯示，陰莖折斷保守治療的遠期并發癥可高達10%～53%[11]。本組16例陰莖折斷患者均經積極有效地手術治療，術后效果滿意。目前，較為常用的陰莖折斷手術治療方法為冠狀溝上方環狀切口套袖式翻轉法，此法可將陰莖皮膚呈袖筒狀退至陰莖根部，充分探查兩側陰莖海綿體和尿道海綿體，且能充分清除血腫，可避免術前為進一步確定損傷部位和程度而進行復雜的影像學檢查[12]；對于診斷明確的單側單處海綿體破裂，亦可采用陰莖一側縱行切口，可簡化手術程序，減輕手術損傷，但應注意清除血腫，避免遺漏損傷。有研究認為，對術前能準確定位海綿體白膜裂口的患者可行改良小切口修補術式(即在折斷部位行半環形切口或縱行小切口)，且本術式具有簡單、安全、創傷小、手術時間短等優點，克服了傳統環形冠狀溝切口術創傷大、手術時間長的缺點，值得推廣應用。本組11例患者采用了縱行小切口，海綿體白膜裂口均采用4-0可吸收縫線縫合，術后均未出現感染、出血、陰莖硬結等。對于陰莖折斷患者，手術時應常規留置導尿管，既可以使手術操作方便，避免術中損傷尿道，又可以處理合并的輕微尿道挫裂傷[13]。

陰莖折斷經過準確診斷和及時合理的處理，患者陰莖形態一般不會出現明顯異常，但本病患者術后共有且最常見的并發癥為勃起功能障礙，其可能原因為海綿體血管損傷導致海綿體纖維化、勃起順應性下降等，但與此對應的精神心理因素也不可忽略。由于該病具有一定的私密性及難言性，患者傷后均有一定的心理負擔，術后給予患者合理的解釋及安慰，盡量消除患者的思想顧慮及負擔，對其術后遠期性功能的恢復具有重要臨床意義。本組患者在術后均給予反復的解釋及安慰，在術后隨訪過程中亦不斷的給予強化，增強患者勃起的信心，減少焦慮不安情緒，術后絕大部分患者可以正常進行性生活，部分患者出現勃起困難、勃起不堅，但經過一段時間的藥物治療，亦可正常進行性生活。因此，筆者認為，患者陰莖折斷后其性功能的恢復也是評價手術是否成功的要點，心理因素作為影響男性勃起的重要方面，手術前后合理的解釋，妥當的心理疏導及安慰，可最大程度地降低心理因素對患者勃起的影響，同時輔以合理的藥物治療，能顯著提高此類患者術后勃起功能。

總之，陰莖折斷患者可根據外傷史和典型的臨床表現做出正確診斷，超聲檢查有助于損傷的定位診斷，應成為陰莖折斷患者重要的術前檢查項目。陰莖折斷的早期急診手術清除血腫、完善修補海綿體白膜裂口可以減少并發癥，效果良好。手術前后充分合理的溝通與心理疏導，配合藥物治療，可以有效改善患者術后勃起功能。