從薛生白 “主客渾受”思考新型冠狀病毒肺炎重癥的治療

王禹增 楊文霞 申 鵬 王 浩 徐寶庭

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬德州市中醫(yī)院，山東 德州 253013；2.山東省德州市德城區(qū)黃河涯醫(yī)院, 山東 德州 253080

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎(以下簡稱：新冠肺炎)患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。該病人群普遍易感，潛伏期1～14 d，多為3～7 d。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。臨床分為輕型、普通型、重型和危重型。到目前為止，尚無針對該病的有效藥物。

該病屬于中醫(yī)疫病范疇[1]，中藥在新冠肺炎輕型和普通型的治療中取得了較好的療效。文章擬淺析薛生白《濕熱病篇》中某些溫病重癥階段之主客渾受的病機(jī)和治法，為新冠肺炎重癥的治療提供可借鑒思路。

1 主客渾受的病機(jī)和治法

1.1 主客渾受的病機(jī) “主客渾受”首見于清代著名溫病學(xué)家薛生白《濕熱病篇》第 34條，原文曰: “濕熱證，七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷，進(jìn)辛開涼泄，芳香逐穢，俱不效，此邪入厥陰，主客渾受。宜仿吳又可三甲散，醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味”。

此為濕熱病久不解，邪入厥陰，氣鈍血滯，絡(luò)脈瘀阻而致神昏的一種變證。薛式自注認(rèn)為邪入厥陰，絡(luò)脈瘀阻，使一陽不能萌動，生氣有降無升，心主阻遏，靈氣不通，所以神不清而昏迷默默也。

斯“主客渾受”之“主”指人體營血，“客”指病邪。“主客渾受”即指久病體虛，濕熱之邪久留與人身營血相混而形成脈絡(luò)凝瘀的一種病理狀態(tài)[2]，簡而言之，即是血瘀。

1.2 主客渾受的治法 主客渾受何以治之？薛式在自注中指明治療當(dāng)活血通絡(luò)，“破滯破瘀”，唯此方使“斯絡(luò)脈通而邪得解矣”。至于用方，可仿吳又可三甲散治之。對于此方許益齋校釋最為全面: “鱉甲入厥陰，用柴胡引之，俾陰中之邪盡達(dá)于表；蟲入血，用桃仁引，俾血分之邪盡泄于下；山甲入絡(luò)，用僵蠶引之俾絡(luò)中之邪亦經(jīng)風(fēng)化而散”。諸藥合用，既透陰分之熱，兼達(dá)血分之瘀，使?jié)駸狃鲂暗靡耘c人體血脈剝離，正復(fù)邪祛，病得自愈[3]。

1.3 主客渾受的臨床意義 濕性粘膩重著,易阻礙氣血運行,故濕熱病后期,常見氣血呆滯、靈機(jī)不運[4]，導(dǎo)致 “主客渾受”這樣一種非常復(fù)雜、危重的狀態(tài)。此既有濕熱的因素，又有瘀血的成分；既是病情發(fā)展到危重階段的一個結(jié)果，又是使病情進(jìn)一步加重進(jìn)入到急危重癥階段的病因，其中血瘀是目前最重要的病機(jī)。

欲破此結(jié)，當(dāng)化濕清熱、破滯散瘀多管齊下，分而治之方能取效。然一般醫(yī)者多注重清熱祛濕,忽略活血通絡(luò)[4]。所以薛式在此重點強調(diào)此時最重要的治法是“破滯破瘀”，即活血通絡(luò)、破滯散瘀。

至于選方用藥，可仿吳又可三甲散之意，凡能使“濕熱瘀邪得以與人體血脈剝離”之劑、之針法、之灸法、之手法等等，皆可選而用之。

2 新冠肺炎重癥治療的思考

2.1 新冠肺炎重癥存在主客渾受 新冠肺炎病位在肺，“瘀”是基本病機(jī)之一[5]。其普通型即現(xiàn)血瘀之象，重型、危重型更見主客渾受之證。本次疫情中多數(shù)輕型患者發(fā)病初起有惡寒，但時間短暫或惡寒不甚，與薛生白《濕熱病篇》中“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，…”描述相似；漸至普通型具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。楊華升等[6]對27 例普通型患者動態(tài)拍攝舌象圖 98 幅，通過對拍攝的舌象進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，舌暗紅者9例，占33.33%的普通型患者有血瘀征象；當(dāng)普通型患者發(fā)展成為重癥時，可見肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要問題。重型病例多在1周后出現(xiàn)呼吸困難，甚至進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，最終導(dǎo)致患者死亡。從中醫(yī)角度看，這類患者邪毒不僅傷及氣分，更傷及營血而成瘀，甚至逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)神志改變[7]，與薛生白在《濕熱病篇》 中描述的“主客渾受”狀態(tài)非常相似。新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)也提到部分危重者可見肌鈣蛋白增高，嚴(yán)重者D-二聚體升高，整個機(jī)體狀態(tài)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。患者在感染冠狀病毒的同時，由于全身炎癥反應(yīng)與免疫系統(tǒng)的紊亂，心血管系統(tǒng)癥狀和疾病的發(fā)生率明顯提高[8]。

2.2 新冠肺炎重癥的中醫(yī)治療

2.2.1 瘀未成時治未病 “夫上工不治已病治未病”，對于新冠肺炎重型主客渾受狀態(tài)的最佳治療時機(jī)，莫過于在主客渾受形成之前。對于年老體胖特別是患有高血壓、心臟病及糖尿病等有血瘀體質(zhì)征象之人，治療方案應(yīng)考慮到這些相關(guān)問題[8]。首先，處方用藥時不能加重血生化的高凝狀態(tài)；其次，即使是普通型新冠肺炎，在應(yīng)用中醫(yī)治療時，也可稍加活血之藥當(dāng)歸、桃仁之類提前預(yù)防血瘀的形成。

2.2.2 瘀漸成時當(dāng)化瘀 雜病重脈，溫病重舌。在目前狀態(tài)下，看舌對于新冠肺炎病人更方便、更客觀。在診治過程中，應(yīng)時時注意舌質(zhì)的變化，一旦觀察到舌象有化瘀之象，當(dāng)立即合用活血化瘀之劑，如選用血府逐瘀湯(桃仁 10 g，紅花 9 g，當(dāng)歸 10 g，生地黃 10 g,川芎 10 g,赤芍 15 g,川牛膝 15 g，桔梗 10 g,柴胡 6 g,枳殼 6 g,甘草 6 g)加減水煎成湯劑，或用其他具有活血化瘀功效的中成藥類制劑內(nèi)服或鼻飼。盡一切可能斬斷截留，避免進(jìn)入危重狀態(tài)。

2.2.3 瘀已成時當(dāng)破滯破瘀 此階段的病人可能已經(jīng)昏迷，或已經(jīng)行氣管插管等，進(jìn)入危重狀態(tài)，不方便服用中藥時，可考慮增加鼻飼中藥破滯破瘀之劑，抵當(dāng)湯(水蛭、虻蟲各6 g，桃仁9 g，大黃9 g)之類可隨證加減，水煎成湯劑參照應(yīng)用。如情況危急，時間緊迫，也可權(quán)宜考慮某些中藥針劑注射液隨證應(yīng)用，以解燃眉之急。對于兼有氣血陰陽寒熱虛實等不同兼癥的患者，也要隨癥加減。謹(jǐn)察陰陽所在以調(diào)之，以平為期。

3 小結(jié)

新冠肺炎作為一個新的病種，具有溫疫的基本性質(zhì)，具備溫病的某些特點。應(yīng)重視溫病學(xué)理論的學(xué)習(xí)，盡管古代醫(yī)家所論述的疾病與今相比有所不同，但現(xiàn)在臨床所見的新冠肺炎的某個病程階段，也會在古籍中見到類似的證候類型，因而經(jīng)典仍可以有效地指導(dǎo)臨床。充分吸取這些學(xué)說的精華，并用到當(dāng)前新冠肺炎的診治中，不僅可以提高療效，而且可以進(jìn)一步充實和豐富溫病學(xué)的內(nèi)容，推動中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展[9]。薛生白《濕熱病篇》中的“主客渾受”與在文獻(xiàn)中報道的某些新冠肺炎重癥有相似之處，均存在邪入厥陰，脈絡(luò)瘀阻狀態(tài)。針對這些患者，雖然濕邪貫穿疾病的始終，但早期關(guān)注邪毒入血、成瘀的問題，可能是治療上的一個關(guān)鍵點[7]。未瘀先防，即瘀防變，及早兼加活血通絡(luò)，“破滯破瘀”，“斯絡(luò)脈通而邪得解矣”，再配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法等綜合治療，或許對提高新冠肺炎的治療效果有所裨益。