溫經湯治療痛經經驗舉隅

何麗敏 熊洪艷

云南中醫藥大學，云南 昆明 650500

痛經是指婦女經期或其前后出現周期性小腹冷痛，或兼腰骶酸痛，甚者劇痛暈厥，影響工作及生活品質的疾病[1]。溫經湯出自《金匱要略》，用于調治沖任虛寒、瘀血阻滯證，全方由吳茱萸、半夏、當歸、人參、桂枝、芍藥、阿膠、牡丹皮、川芎、生姜、甘草、麥冬12味藥組成[2]。用藥精簡，配伍得當，溫清消補并舉，溫而不燥，肝脾兼調，為婦科調經之要方。

1 對痛經的認識

《金匱要略》最先描述痛經癥狀：“帶下，經水不利,少腹滿痛，經一月再見[2]”，指出痛經的主要癥狀和發病特點，經水當行不利，每月周期性少腹脹滿疼痛。《諸病源候論》云：“勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣…風冷與血氣相擊，故令痛也[3]”，指出體虛為本，外感風冷為標，風冷與血氣搏結合而致痛。《景岳全書》較詳細的歸納了本病常見的病因病機 ，“實者, 或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，有因血虛，有因氣虛[4]”。現代醫家對痛經的認識已漸趨完備。病因有情志不舒、起居失宜、外感六淫(多為寒邪)為害，基本病機可概括為“不通”和“不榮”而痛，主要病位在沖任及胞宮，發病亦與肝脾腎密切相關[5]。

2 對溫經湯的認識

萸桂共溫血分，合萸之溫散、桂之溫通而行瘀；當歸養血，丹皮涼血，川芎活血，同奏化瘀之功兼清虛熱；麥冬清熱潤燥，膠芍同用以滋養陰血，兼制萸、桂之溫燥。半夏和胃降逆，與生姜同用兼能溫化；人參、甘草益氣健脾；甘草調和諸藥[6]。現代研究表明，溫經湯能有效降低痛經患者的微炎癥反應[7]，減低血清PAF濃度，提高β-內啡肽水平[8]，緩解肌體氧化應激損傷[9]，改善子宮動脈缺血情況,促進子宮血液循環[10]，從而有效緩解經痛。

3 溫經湯與痛經

痛經常分為氣血虛弱、氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻及肝腎虧損五型，臨床上以寒凝血瘀型最為常見[1]，寒凝(91%)、血瘀(77%)皆為痛經重要證候因素[11]。溫經湯溫經散寒、養血祛瘀，以方測證，其反映病機較為復雜，虛、寒、瘀、熱兼錯，本質是沖任虛寒兼有瘀血阻滯，與寒凝血瘀型痛經病機吻合。《內經·素問》“陽虛則內寒”，內寒者常易感外寒 ，“寒則血凝泣”，寒性收引，血凝瘀滯。吳茱萸效專溫沖任、散虛寒，桂枝助之溫通。陽虛不溫，生化乏力，可繼發陰血不足，加之瘀血化熱，亦或出現熱的證候，但寒重熱輕或幾無熱象。徐彬言“名曰溫經湯，治其本也。惟溫經，故凡血分虛寒而不停者，皆主之[12]”。

4 溫經湯的加減運用

溫經湯治療痛經, 并不是說一味固守原方不加變化。熊洪艷老師經多年臨床運用，療效顯著，頗有心得，其經驗如下：若小腹冰冷、痛甚者，加炒小茴，或以肉桂易桂枝，增散寒止痛之效；經期便溏、腹瀉，脾腎陽虛者，加山藥、菟絲子、補骨脂溫脾腎以止瀉；若經期前后自覺乳房脹痛或觸之不適，加夏枯草、橘核以理氣散結；氣滯較重，兼有寒象者，加香附、臺烏理氣止痛；氣虛明顯者，可加大劑量黃芪、白術益氣健脾；經期腰部酸軟，甚則腰痛如折者，加杜仲、續斷補腎強骨；疼痛劇烈者，合用炒川楝子、炒元胡增強止痛之功；經期納差者，可加炒麥芽、炒雞金健胃消食；甘草多用炙品。

5 病案舉例

患者某某，女，22歲，2018年6月30日初診。主訴:痛經9年余，疼痛劇烈甚嘔吐。癥見:13歲初潮即痛經, 周期6～7 d/23～25 d，經期提前，量中，色黯紅，夾血塊，經期小腹冷痛甚，痛不可忍，需躺床靜臥，伴惡心嘔吐，得溫或血塊排出痛減，手足冰冷，腰痛如折，左腿扯痛，納可，寐可，經期腹瀉。末次月經:2018年6月11日。患者身體消瘦，平素怕冷，無性生活史。脈細，舌淡紅，苔薄白。西醫診斷:痛經。中醫診斷:痛經，沖任虛寒、瘀血阻滯證。治宜溫經散寒, 養血祛瘀止痛。給予溫經湯加味，處方:吳茱萸8 g, 當歸12 g, 川芎15 g, 炒白芍30 g, 黨參15 g，桂枝15 g，牡丹皮15 g，法半夏15 g，麥冬15 g，炒小茴15 g，菟絲子15 g，補骨脂15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，旱蓮草15 g，生姜3片，女貞子15 g，炙甘草10 g。4劑, 水煎服, 每天 1劑, 分3次服用，囑患者經期忌食生冷、辛辣，注意保暖。2018年7月7日復診，經血適來，小腹痛感明顯減輕，仍痛但程度很輕，可忍受，無惡心嘔吐、腹瀉、腰痛，左腿扯痛愈，食欲不振。效佳故守上方繼服4劑，去山茱萸、二至，加炒杜仲、炒續斷、炒雞金各15 g，炒白芍改為15 g。后繼服8劑，諸癥悉解。

按：該患者癥見經行腹痛，小腹、手足冰涼，喜溫喜按，結合舌脈，平素怕風怕冷，提示素體陽虛，胞宮寒甚，辨證為沖任虛寒，氣血虛滯證。《金匱要略論注》云：“以歸、芍、芎調血，萸、桂以溫其血分之氣而行其瘀。肺為氣主，麥冬、阿膠以補其本。土以統血，參、甘以補其虛，丹皮以去標熱。然下利已久，脾氣有傷，故以姜、半正脾氣[12]。”寒象較重故加炒小茴，助萸增溫里散寒止痛，兼理氣和胃，甘草用炙品。經期腹瀉，加菟絲子、補骨脂溫腎暖脾，山藥健脾澀精。患者經量尚可，基于經濟考量去阿膠，合用二至丸滋養肝腎。經期疼痛發作時炒白芍常用到30 g，取其柔肝、緩急止痛之意，平素15 g即可。經期自覺腰部酸軟，可以炒杜仲、炒續斷補腎強骨。

6 小結

溫經湯一直被奉為婦科調經祖方，凡證屬沖任虛寒、氣血瘀滯，見小腹涼、喜暖畏寒等癥的痛經患者，均可在辨證論治的基礎上加以應用，臨床實踐及基礎研究皆證實其行之有效。臨床辨證切中病機是最根本的前提，方藥對證，療效立竿見影。