應用熱敏灸治療胸椎管狹窄癥1例臨床體會

●姚光偉 劉芳玉 萬文蓉

胸椎管狹窄癥是指不同病因導致的椎管內韌帶肥厚與骨化、椎間盤硬性突出或椎體后緣離斷、椎體后緣骨贅、椎管發育性狹窄等病理改變中的單一或多種因素共同作用致胸椎管有效容積減小，導致胸脊髓或神經根受壓而產生的一組臨床癥候群［1］。本病多見于40歲以上的中老年人，可造成脊髓功能障礙、行走困難、尿便功能障礙。病情多呈進行性發展，至今尚無有效的非手術治療方法，目前公認唯一有效的方法是利用手術減壓，解除壓迫，恢復脊髓功能［2-5］，尤其是其中脊髓損害發展較迅速者，建議盡快手術，但其治療難度大，手術風險高［4-6］。長期隨訪表明，胸椎管狹窄癥手術的優良率不足70%，仍有1%～2%或更高概率發生持久神經損害。中醫將其歸于“痿證”范疇。目前尚未見有針對胸椎管狹窄癥的中醫治療效果報道。筆者使用熱敏灸法治療一例，取得了良好的療效，茲將該案報告如下。

1 病案

患者姚某某，男，85 歲，2019年1月18日初診。主訴：雙下肢無力，行走不穩，踩棉花感2 周。現病史：患者自2019 年1 月3 日起出現右側臀部疼痛如刺，位置固定，按壓、活動右下肢、行走時疼痛加劇，靜止時疼痛緩解，坐、立不動無不適。5天后，雙側臀部均有疼痛，并向大腿放射。曾擬“腰椎間盤突出癥”，進行理療、臥床休息等對癥治療。2周后，疼痛稍減，但出現雙下肢無力、行走不穩、踩棉花感，左足拖鞋時常脫落。平素對氣溫變化敏感，不耐寒、熱，易感冒。常久坐看電腦、電視。平素常食冰箱冷食。納寐可。大便1～2 日一行，質軟，小便調。既往史：心悸7 年，EKG 檢查示心房纖顫。全身慢性蕁麻疹2 年。專科檢查：坐輪椅就診，注目于地蹣跚而行，雙足緩慢在地上拖行，行走不穩。體型胖，唇色暗紫。舌胖大，舌質淡紫，舌邊齒痕，苔白膩，舌邊瘀斑數處，脈沉澀，結脈。雙下肢肌力、肌張力正常，針刺痛覺、溫度覺正常，觸覺減弱，關節位置覺消失，音叉震動覺胸10 平面以下消失，雙側跟腱反射、膝腱反射明顯減弱，病理反射未引出。腰椎MR 檢查：L3-4、L4-5、L5-S1 椎間盤巨大突出，黃韌帶肥厚，腰椎管重度狹窄。胸椎MR 檢查：T10 胸椎管黃韌帶肥厚，關節突增生內聚，椎間盤突出，椎管明顯狹窄。西醫診斷：胸椎管狹窄癥（T10椎間盤突出、T10黃韌帶肥厚）伴脊髓損害。中醫診斷：痿證。辨證：寒濕阻絡、氣虛血瘀證。治法：益氣活血、祛寒除濕。患者要求保守治療，故予肌注甲鈷胺針劑0.5mg，1 天1 次；維生素B1 針劑100mg，1 天1 次。口服復方血栓通片1 次3 片，1 天3 次；貝前列素鈉片1次40μg，1天3次。

2019年2月18日二診：癥狀無改善，行走困難，雙下肢軟弱、踩棉花感加重。治療擬在前述用藥基礎上施以針灸療法，因患者對針刺存在恐懼感，考慮到患者年事已高，為安全見，故增加了熱敏灸法治療。取穴：命門、腰陽關、腰俞、腎俞（雙側）、大腸俞（雙側）、關元俞（雙側）、腰夾脊（雙側）、八髎（雙側）、環跳（雙側）。選用清艾條（南陽市臥龍漢醫艾絨廠生產的漢醫牌，規格18mm×200mm，重量23克，批號20140216）施以循經往返灸，每日1 次。第1 天和第2 天根據熱敏灸要求的個體化、達到飽和灸量的施灸要求，施灸時間2 小時，患者只有局部熱感。第3 天施灸1 小時熱感傳至臀部；第5 天開始感受到艾熱透達腹部，并向雙側足底傳熱，施以飽和灸量，每次施灸時間以熱敏化消失為度。持續施灸2 周后，雙下肢軟弱、踩棉花感消失，步態恢復正常，步速較以往正常時稍減慢。雙下肢關節位置覺、音叉震動覺恢復正常，肌力、感覺正常，恢復正常生活活動。至今已隨訪3 個月，病情無反復，無不適。

按《素問·上古天真論》云：“男子八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”患者年過八旬，腎精竭，腎陽衰，陽氣推動氣血循行之力已不足。加之患者長期進食冷食，日久寒濕之邪侵襲臟腑經絡，氣血運行更加不暢，陽氣溫煦無力，津液不化，寒凝濕聚而成痰；氣血不通，肢體經絡失于溫養，脈絡阻滯，不通則痛。故當治以益氣活血，溫陽散寒。腰陽關與命門同屬督脈，“督脈為陽脈之海”。《難經》曰：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”督脈從尾骨端上行脊柱的內部，具有調節陽經氣血的功能。命門善補督陽，腰陽關善補腎陽，兩穴相須為用可增強其補陽活血之功效。《席弘賦》曰：“冷風冷痹疾難愈，環跳腰俞針與燒”，可見寒濕痿痹取環跳、腰俞效果甚佳。腰夾脊范圍大致位于膀胱經循行路線；腎俞、大腸俞、關元俞及八髎穴均是足太陽膀胱經腧穴。“太陽為巨陽”，統領一身之陽氣，取足太陽膀胱經之背俞穴可調動患者機體陽氣。《素問·生氣通天論》謂：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，陽氣振奮則氣血得以運行通暢。而灸法具有行氣通絡、溫經散結、活血消瘀的作用。《神灸經綸·說原》曰：“灸者，溫暖經絡，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行。”《素問·調經論》曰：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之。”結合“經脈所過，主治所及”的規律，在督脈及足太陽膀胱經上尋找熱敏腧穴，應用熱敏灸法進行治療，既可振奮人體陽氣，祛寒散瘀，又能通調經絡使氣血暢達下肢，取得滿意的療效。

2 體會

關于對脊柱病的論述，中醫學見于“痹證”“痙證”“痿證”“頭痛”“眩暈”“項強”“頸筋急”“頸肩痛”“腰腿痛”“腰背痛”等。施氏等［7］認為脊柱病具有發病的普遍性、癥狀的多元性及病因病機的復雜性等特性。中醫藥治療脊柱病具有簡便廉驗的優勢，適合于大多數患者。并提出治療脊柱病當“以血為先，以氣為主，痰瘀兼顧，肝脾腎同治”的思路，以“益氣化瘀補腎”為法，發展及完善了中醫脊椎病的治療原則及預防思想。進一步深入進行中醫藥防治脊柱病的研究，挖掘有效、實用的中醫藥治療方法，具有重要的理論和實踐意義。

本病多因椎管內組織的退行性變致椎管容積變小，引起胸脊髓或神經根受壓而產生相應的臨床癥狀。其以肢體功能障礙為外在癥狀表現，以經絡失養或閉阻不通及臟腑功能失常為內在病理基礎。肢體、經絡、臟腑在生理上以通利為順，在病理上因瘀滯或失養而為病。本例患者因長期進食冰箱冷食，加之年老、體胖，又慣于久坐，導致寒濕內停，臟腑氣機受遏，經絡氣血不能暢達。《靈樞·海論》說：“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節。”《靈樞·本臟》云：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”所以，經脈受邪，閉阻不通，臟腑戕傷，則變生疾病，致雙下肢痿軟不利，行走障礙。

中醫傳統的懸灸療法以經穴為固定施灸位，在人體的局部與皮膚表面產生溫熱為灸感，灸量每穴一般從10 分鐘到15 分鐘不等，或者以局部皮膚潮紅為度。每穴的艾灸時間沒有個體化的灸量指征，往往無法達到治療最佳的個體化灸量，使其灸療的臨床療效不能充分發揮。熱敏灸法針對人體在疾病時出現的熱敏穴位進行懸灸治療，并根據個體化不同的消敏灸量，達到傳導經氣及產生熱敏灸感的目的，是提高艾灸療效的一種新療法，與普通懸灸或其他艾灸項目有著本質上的區別。

穴位熱敏灸療是陳日新教授在臨床實踐中，發現患者體表存在特殊的反應現象而發展起來的一種新的灸療方法。當人體處于疾病或亞健康狀態時，施灸于相關腧穴會發生熱敏現象，呈現熱的透、擴、傳，及局部不（微）熱遠部熱、表面不（微）熱深部熱或非熱覺等現象。最佳的灸療取穴當取熱敏化腧穴，以熱敏化腧穴極易激發灸性感傳（95%的出現率）乃至氣至病所，從而大幅度提高臨床灸療療效［8］。熱敏部位的選取可根據穴位的敏化特征，即通過患者對穴位刺激的反應來定位，如“以手疾按之，快然，乃刺之”［9］。熱敏灸法通過激發經氣的傳感，使“氣至病所”，達到調節臟腑的陰陽平衡，扶正驅邪，以調動機體自身的防御、修復自愈能力，調和陰陽、氣血、臟腑功能，從而達到防病治病的目的。

對于寒濕阻絡、氣血瘀滯的胸椎管狹窄癥患者，中醫艾灸治療是可選擇的方法之一。熱敏灸作為一種新的治療方法，操作簡便、無副作用，其對于胸椎管狹窄癥的治療作用雖僅是個案，尚需要積累更多的病例加以驗證，但可提供臨床參考并進行深入研究。