基于陰虛生“瘀”理論對消渴胸痹的病機分析

胡蓉蔓 郭磊磊 付 蓉 龔 強 劉曼曼

1.貴州中醫藥醫學，貴州 貴陽 550025;2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003

消渴病名，始于《內經》，在歷代發展的過程中，對于消渴的認識也在不斷的進行更新?！跋省盵1]是指以口渴、多飲、多食、消瘦等為主要臨床表現的一類疾病。從《黃帝內經》[2]開始對于消渴病就有了不同的稱呼，如“風消”“肺消”“膈消”等；再從魏晉到隋唐[3]時，逐漸開始以“消渴”進行命名；到宋代時，出現理論“三消”的概念，并通過這種概念進行分類；而到明清之后，以發病的相關臟腑所處的部位，逐漸固定為“上消”“中消”“下消”的“三消”分類法[4]，現今也仍在使用這種分類方法。在歷代發展的過程中，有許多對于該病不同的命名，所描述的癥狀也有些許不同之處，但基本特征仍是以現今的“三多一少”癥狀為主，故統稱為“消渴”?，F在中醫上認為消渴的病機主要是陰津虧損、燥熱偏盛[5]，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果。消渴之陰虛日久便陰虛越盛，則熱勢愈甚,就會導致脈道中陰液越少，就越容易產生瘀血集結余全身各處脈絡，胸痹發作的可能性就愈大，血瘀致病，使得胸痹成為了消渴的繼發病癥之一。

1 消渴病基本病機

中國古代哲學家認為:“陰陽二氣交感，化生萬物。”說明陰陽之間發生相互作用便產生出世界這個整體。而人體也是一個統一的相互聯系的整體，構成人體的氣、血、津液及臟腑，都可以劃分為陰陽兩個部分。只有陰陽之間保持和諧統一的關系，人體的生命活動才得以正常運行，就如《素問·五運行大論》云:“陰陽不相得則病”。在疾病的發生及進展過程中，由于外感六淫、飲食不節、七情內傷以及飲瘀痰濁等各種致病因素的影響，人體陰陽之間的平衡和諧狀態被打破，形成陰陽不協調的病機變化。因此，把握陰陽不相互協調的病機變化是了解各種疾病病機的基礎。

消渴的病機關鍵在于陰虛。陰虛與燥熱之間互為影響，燥熱由于陰虛，陰虛又加重燥熱。消渴病位主要在肺、胃、腎三臟，以腎為本。肺主宣發肅降，將水液布散于周身，滋養臟腑，肺燥傷津，則津液失于輸布，脾胃、腎精不得滋養;脾主運化，為胃行其津液，脾胃燥熱，上可消灼肺津，下可消耗腎精; 腎陰為人體陰液之根本，真陰不足不能上潤肺胃，陰不制陽，虛火內擾，則致陰愈虛。且中醫認為消渴發病病因主要是“飲食積熱，耗傷陰津”“肝氣郁滯，郁熱傷陰”“濕熱互結，燥而傷津”幾方面，人體生命活動過程中，也有因陰液虧損、陰津不足而致陰虛。因此，陰虛是消渴的發病基礎，為病機關鍵，各種病因可導致陰虛的發生，故說消渴之本在于陰虛。

2 陰虛生“瘀”

陰虛證屬于陰陽失調的一種體現，古代醫家朱丹溪曾提出“陽常有余，陰常不足”理論[6]，陰虛的病理變化多表現為陰液不足，難以滋養，濡養功能降低，還有陽氣相對偏盛所導致虛熱證?！鹅`樞·癰疽》云“津液和調，變化而赤為血”[7]說明了津液與血相互依存。陰虛與氣血的運行有著密切的關系，陰虛則陰液不足，血液也屬陰液的范疇，陰虛也可導致血液不足，濡養功能減退，血脈中營養血液的成分減少，使得血液也為之減少，故導致血液運行不暢，或停滯而致血瘀。王旭等[8]認為消渴病久，陰液損傷耗傷氣血，陰損及陽，久而久之累及臟腑，使得臟腑功能失常，氣血陰陽失調，出現氣滯、痰阻、氣血陰陽具衰等，氣血失運、血不暢行、瘀血內生、脈絡瘀阻滯。瘀血可為消渴病的伏邪，初次感邪時不發，而藏于體內，隨著病情的不斷進展，正氣虛而邪氣盛，使得陰陽失調，再加外部因素的影響，相互轉化，亦可致病?！饵S帝內經》有“汁沫與血相搏”之說以表明痰瘀可相互結聚。陰虛煉痰，痰阻滯氣機、血脈，亦容易使得瘀血積聚，古代醫家唐宗海認為疾病發展的關鍵在于病根，曾著《血證論》[9]中認為瘀血是多種疾病的病根，也提出“瘀血在里，則口渴……血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴”[9]進一步提示出了瘀與消渴的關系。同時唐宗海認為: “運血者即是氣，守氣者即是血。氣為陽，氣盛即為火盛；血為陰，血虛即是水虛。一而二，二而一者也。[9]”可知，水火陰陽是氣血的延伸。亦可顯示出陰虛可為血虛，血虛可致瘀。《靈樞·本神》[7]曰：“陰虛則無氣”，可以理解為陰血虛則陰液不足，難以化生氣血，則致氣虛；氣為血之帥，氣虛無力載血暢行，使瘀血化生，說明氣血陰虛與瘀血形成之間的關系。消渴病的產生的根本為“陰虛”，與氣血灌注分布失常，臟腑陰陽失調密切相關。氣血同源，氣為血之帥，血為氣之母，致使氣機停滯，病久入絡，新血難生，瘀血生成，瘀血在氣虛、陰虛基礎上產生。

3 消渴胸痹病機分析

3.1 陰虛為本 張仲景在《傷寒論》中有“消渴,氣上撞心,心中痛熱”的記載，認為心主神明, 主血脈。巢元方在《諸病源候論》中指出:“消渴重, 心中痛?！薄夺t宗己任篇·消癥》: “消之為病, 源于心火炎熾……”說明消渴病與消渴胸痹發病的內在聯系[10]，而在消渴病漫長病程中出現的心悸、眩暈、胸痹、水腫等表現, 均屬心病范疇，故將這一消渴并發癥命名為“消渴胸痹”。消渴胸痹乃消渴日后出現的一新發疾病，故陰虛仍為消渴胸痹的主要病機特點。陰虛則陽盛，陽盛則熱。陰液不足，則機體脈道也缺乏陰液的滋養，同時由于陰液不足難以制約陽氣，則陽熱之氣相對偏盛而生內熱，機體內部血液受熱而使血行壅聚或血受煎熬，血液濃縮黏滯致使脈道瘀痹。

3.2 血瘀為關鍵 丹溪認為，陰精虧虛，陽盛氣浮，氣機升降失序，虛火內生而煉津成痰。陰虛生“瘀”也是消渴胸痹所產生的主要病機，由于瘀血的產生、停留的部位各異，臨床所表現的血瘀證候也千變萬化，常見的有胸痹、心悸、眩暈等。不斷耗氣傷陰進而涉及心，致心臟氣陰耗傷，心體受損，出現心氣，心陽、心血、心陰不足和虛衰，導致氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等痹阻心脈而引發本病，如王清任亦云：“血受熱同熬成塊?！币虼藲怅巸商?、痰瘀互結是消渴胸痹的基本病機。消渴病患者飲食多為肥甘厚味，又因外邪、情志，氣郁痰瘀互結，氣滯血瘀引發消渴胸痹，屬氣血兩虛為本，痰瘀阻絡為標?！蹲C治準繩》中云：“況消渴者，因大病陰氣損而血液衰?！敝赋鱿嗜站弥?，陰氣津液極度耗盡之后，血液也會隨之衰減，使得氣血虧虛。病因病機上，祖國醫學認為消渴胸痹的病因是消渴病沒有及早的治療或并未正確治療，而導致消渴病損傷心絡而致心絡受邪。消渴的主要病機是陰虛燥熱，沒有很好的進行診治，則不斷耗氣傷陰而累及于心，使得心臟氣血陰液耗傷，心體受損，心功能失常，于是瘀血阻絡于心脈，致心神不安，更甚者出現心前區憋悶，疼痛難忍。遂形成消渴病胸痹。而對于消渴胸痹的治療，莫過于益氣養陰活血化瘀。

4 養陰活血法在消渴胸痹中的運用

因消渴胸痹的起病是由于消渴病治療延誤或不治后緩慢形成的，且早期癥狀不明顯，不容易被察覺，常被人們所忽視，且若患病日久，不加以治療，陰虛傷氣，燥熱亦傷陰耗氣，使得陰虛血虛，陰虛生內熱，內熱又耗氣傷陰，如此循環往復。氣陰兩虛，失去了推動氣血運行的能力，可致氣血壅滯；陰損及陽，可致陰陽兩虛，最終使得消渴病的病情發展更為復雜，也使得消渴胸痹治療上更加困難。唐宗海在《血證論》[9]中強調消渴病程中瘀血一旦形成，有可能阻滯氣機脈絡，或者血瘀而導致日久發熱，更傷已虛之氣陰，從而形成氣陰兩虛，血瘀不通的病理。名老中醫南征[11]認為“消渴之疾，初起常以陰虛燥熱為主，陰虛越盛則燥愈盛，燥愈盛則陰虛越盛；病程遷延難愈，就應充分重視氣虛、血瘀的存在”。縱觀歷代醫家觀點，無論從氣陰論述，還是以瘀血闡明，都說明了消渴胸痹病程中氣陰與瘀血之間的相互形成及相互影響的關系，為益氣養陰、活血化瘀法治療消渴胸痹奠定了理論基礎。

近年的消渴證型研究中發現，氣陰兩虛證所占消渴并發癥證型比例最多[12-13]，現大多數對于糖尿病大血管病變的基本治療思路仍是以益氣養陰化瘀為主[14-18]。在劉志龍的研究[19]中,通過各種統計方法，對2型糖尿病合并冠心病的204例患者進行分型分析得出，氣虛痰瘀型占52.0%，陽虛血瘀型占28.4%，氣陰兩虛夾瘀證占19.6%。可以看出消渴心病的證型中，瘀血的形成是導致疾病發生的關鍵，更加進一步的說明，除了益氣養陰之外，還應活血化瘀從而防止并發癥的出現。于一江等的研究[20]也是將糖尿病心臟病患者中辨證為陰虛血瘀的患者使用桃紅四物湯益氣養陰、活血化瘀的功效特點進行治療，能夠將患者由于內分泌代謝紊亂而導致的心功能問題改善。王旭等研究[21]也能夠看出活血化瘀養陰法對于改善左室結構和功能指標、改善血小板凝聚、降低血液黏度，從而有利于治療和延緩大血管及微血管病變在防治糖尿病并發癥方面具有廣泛的應用前景，也更加能夠體現陰虛生“瘀”理論在消渴胸痹發生發展中所起到的作用及地位。

5 小結

氣血是人生命活動的物質基礎和動力源泉，在外充養皮肉筋骨，在內灌溉五臟六腑。在治療消渴胸痹時都應該多關注氣血運動，氣血運失司，都有可能導致病情的變化。綜上，陰虛是消渴病的重要病機，而筆者認為陰虛生“瘀”更能夠體現出消渴胸痹的病機特點，在消渴病發展過程中,血瘀證穿插在消渴病的每個病程階段中,即在“陰虛為本,燥熱為標”的基礎上,血瘀是糖尿病發生發展過程中形成的病理產物。消渴胸痹的中醫治療原則當為養陰活血法，不僅只針對于消渴胸痹這一唯一變證有效,也提示陰虛夾瘀病理變化貫穿了整個消渴病發展的始終。陰虛生“瘀”理論在消渴胸痹中能夠更好地闡述消渴胸痹的病機,未來通過中醫藥治療糖尿病心臟病的研究找到治療糖尿病心臟病的法則,以便指導臨床更好地用藥。