童安榮主任醫(yī)師基于脾升胃降理論治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)

高志浩 童安榮

寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，或不明原因的腎小球?yàn)V過率(Glomerular filtration rate，GFR)下降(GFR<60 mL/min)，并且持續(xù)時(shí)間超過三個(gè)月的疾病。CKD進(jìn)展至水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、代謝異常、毒物潴留、貧血、消化道癥狀等，并伴隨GFR下降時(shí)，則為慢性腎衰竭期[1]。中國慢性腎衰竭(CRF)患病率為10.8%,相當(dāng)于1.195億人,遠(yuǎn)超過慢性腎臟病患病率最高的美國(2630萬人)[2]。中醫(yī)學(xué)無“慢性腎衰竭”病名，但依據(jù)其少尿、無尿、水腫、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)、病情演變經(jīng)過和預(yù)后,可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“癃閉”“關(guān)格”“腎風(fēng)”“溺毒”“腎癆”等范疇。就目前而言,現(xiàn)代西醫(yī)內(nèi)科對(duì)慢性腎衰尤其是進(jìn)入尿毒癥期患者的治療并沒有明顯療效。盡管血液透析和腎移植技術(shù)在某種程度上可以提高部分患者的生存率 ,但其醫(yī)療費(fèi)用極高而不能普及。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在此領(lǐng)域中有獨(dú)特的治療特點(diǎn)，在慢性腎衰非透析療法中具有明顯優(yōu)勢(shì)。童安榮主任醫(yī)師是寧夏回族自治區(qū)名中醫(yī)，從事臨床工作30余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟病，現(xiàn)將童安榮主任醫(yī)師基于脾升胃降理論治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾升胃降維持人體正常生理功能

《素問·六微旨大論》謂:“出入廢則神機(jī)化滅 ,升降息則氣立孤危。故非出，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有。”脾與胃同屬于中焦，是人體氣機(jī)升降的樞紐[3]。脾主升清、運(yùn)化，為后天之本。人體只有通過脾的運(yùn)化功能，才可以將攝入的水谷物質(zhì)轉(zhuǎn)化成精微物質(zhì)作用于人體的生命活動(dòng)。同時(shí)也需要依賴于脾的升清功能，方能把這些精微物質(zhì)傳輸?shù)礁鱾€(gè)臟腑組織器官之中，促進(jìn)和保障其正常的生理功能，維持人體的正常生命活動(dòng)。胃主通降、受納，胃為倉廩之官，水谷氣血之海也。只有通過胃的降濁功能，方能將經(jīng)過脾運(yùn)化水谷物質(zhì)后產(chǎn)生糟粕下行傳輸給小腸及膀胱，再通過小腸的泌別清濁功能和大腸的傳導(dǎo)糟粕功能最終而排除體外。因此只有胃氣協(xié)調(diào)，降濁通利，先把糟粕向下傳導(dǎo)排除體外后，人體方能重新吸收水谷精微物質(zhì)。總之，只有脾與胃在功能相互促進(jìn)，氣機(jī)上相互協(xié)調(diào)，一升一降，升降相因，才能維持人體的正常活動(dòng)。

脾氣主升，以升為順，胃氣主降，以降為和。清代著名醫(yī)家黃元御提出了“一氣周流”理論。其中“一氣”指人體中的土氣，即脾胃之氣[4]。《四圣心源》中“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷担薪雇翚馕有！钡挠涊d，就是對(duì)一氣周流的高度概括。亦有“脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯”的論述。人體自外界進(jìn)入到體內(nèi)的水液，在經(jīng)過脾的運(yùn)化之后，氣化形成了津液，并通過心肺從而輸送到全身臟腑組織器官，發(fā)揮濡養(yǎng)的作用；另而經(jīng)運(yùn)化后產(chǎn)生的糟粕，在胃氣降濁后，傳入腎，經(jīng)過腎的氣化功能，最終化為尿等排出體外，二者共同維護(hù)人體水液平衡。

2 脾胃升降失常影響腎臟

《脾胃論》指出：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾氣與胃氣的衰弱，不僅會(huì)導(dǎo)致脾胃發(fā)生疾病，更會(huì)導(dǎo)致全身各個(gè)臟腑出現(xiàn)疾病。因此，脾胃之氣的充足是保護(hù)人體各個(gè)臟腑組織器官的關(guān)鍵，亦是維持人體正常生命活動(dòng)的關(guān)鍵所在。《內(nèi)經(jīng)》中有：“中氣不足，溲便為之變。”的記載，說明了脾胃氣機(jī)不利會(huì)影響腎臟。童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為脾胃之病可以表現(xiàn)為五臟的氣機(jī)升降失常，因此，五臟之病通過調(diào)理脾胃氣機(jī)來治療。腎為先天之本，脾為后天之本，因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，飲食勞倦，久服藥物等，最終導(dǎo)致脾腎兩臟的虛弱、損傷，脾不升清，胃不降濁，則水濕、痰濁內(nèi)停。水濕、痰飲在體內(nèi)淤積日久，則生淤毒，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，不能外排，最終導(dǎo)致腎臟受損；又因脾胃升降功能失常，運(yùn)化、受納失司，水谷精微物質(zhì)化生乏源，致使腎臟失于濡養(yǎng)，兩者共同導(dǎo)致腎臟功能的受損，最終發(fā)展為衰竭。

3 慢性腎臟病影響脾胃

慢性腎臟病病程纏綿，病機(jī)錯(cuò)雜，屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛為脾、腎兩臟虛弱，標(biāo)實(shí)為水濕、痰飲、血瘀、濁毒[5]。慢性腎臟病患者腎氣虛衰，氣虛日久，進(jìn)而導(dǎo)致腎陽不足，腎陽虛弱導(dǎo)致脾失溫煦，更加重了體內(nèi)水濕、痰飲、血瘀、濁毒的停聚，使得脾胃之氣更虛。脾氣虛衰，失于運(yùn)化，則水液內(nèi)停。脾主統(tǒng)血，脾氣充足是血液循行于脈內(nèi)的關(guān)鍵，脾氣虛弱，血液失于統(tǒng)攝，溢于脈外，則出現(xiàn)尿血；脾氣虛弱，升清失司，致使人體精微物質(zhì)不能上輸于心、肺，下降至小腸、膀胱，則出現(xiàn)尿濁、大便湯泄等癥。胃氣虛弱，降濁能力減弱，致使糟粕不能及時(shí)排除，淤積于腸道內(nèi)，濁毒內(nèi)生，該毒為內(nèi)生之毒 ,即為慢性腎衰之毒[6]，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步惡化。脾為后天之本，腎為先天之本。本應(yīng)先后天相互滋養(yǎng)，但慢性腎臟病患者先天之本虧耗，不能顧護(hù)后天，致使后天失養(yǎng)；后天運(yùn)化失常，精微物質(zhì)生成受阻，不能滋養(yǎng)先天，使先天更弱，最終導(dǎo)致慢性腎臟病的加重，同時(shí)出現(xiàn)各種脾胃功能紊亂的癥狀。由此可見，脾胃與慢性腎臟病之間相互影響。而脾胃功能正常與否，則是疾病發(fā)展的關(guān)鍵。因此，調(diào)理脾胃氣機(jī)，使氣機(jī)升降相因，不僅可以改善慢性腎臟病患者脾胃功能紊亂所表現(xiàn)出的惡心、嘔吐、腹脹、大便溏泄、便秘等癥狀，促進(jìn)藥物的吸收，更可以改善腎臟功能，延緩慢性腎臟病進(jìn)展。

4 慢性腎衰病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為慢性腎衰是因清陽不能出上竅，濁陰不能出下竅所致[7]。該病病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。慢性腎衰患者病勢(shì)纏綿，病程冗長，致使腎陽衰憊，脾臟失于溫煦，導(dǎo)致脾腎兩虛，脾氣衰憊，升清失常，最終導(dǎo)致清陽不升。伴隨著慢性腎衰疾病逐步進(jìn)展，水濕、濁毒、血瘀、痰飲不斷在體內(nèi)蓄積，最終會(huì)影響胃之降濁，換言之，即是由脾及胃，以致胃氣失降，進(jìn)而臨床表現(xiàn)為脘腹脹滿，納食欠佳，惡心嘔吐等癥狀。濕毒痰瘀阻礙脾胃，終至脾不升清，胃不降濁，清濁不分。濁陰上行，則表現(xiàn)為惡心嘔吐，口中異味，便秘等癥；清陽下行，則表現(xiàn)為神疲乏力，納食不香，大便溏泄等癥。脾胃升降失常，濁毒彌漫三焦，水道不開，濁毒不能外排，壅滯體內(nèi)。脾氣衰憊，運(yùn)化失常，水濕停聚于體內(nèi)，溢于肌膚，則見水腫。升清失常，精微物質(zhì)不能向上歸于心、肺，清陽下行，最終通過尿液排出，故出現(xiàn)蛋白尿。因此，脾胃升降失常與慢性腎衰存在著密切的關(guān)系。

5 脾升胃降理論治療慢性腎臟病的臨床應(yīng)用

5.1 健脾利水，化濕和中 童安榮主任醫(yī)師臨床上若見患者病位主要在脾，以脾不升清，清陽不能上行為主要病機(jī)；臨床癥狀以乏力，納食欠佳，下肢水腫，大便溏，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白膩為主則辨證為脾氣虛弱，兼有水濕證。常用方劑為參苓白術(shù)散、香砂六君子湯等。童安榮主任醫(yī)師在應(yīng)用白術(shù)時(shí)，若患者表現(xiàn)為便溏，則用炒白術(shù)，若患者表現(xiàn)為便秘，則用生白術(shù)，量一般為30 g。

5.2 辛開苦降，寒熱同調(diào) 臨床上若見患者病位主要在胃，以胃不降濁，濁陰不能出下竅為主要病機(jī)；臨床癥狀以惡心、嘔吐、口中粘膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩為主；則辨證為胃失肅降，兼有濕熱時(shí)，常用方劑為黃連溫膽湯、半夏瀉心湯等。若見患者嘔吐嚴(yán)重，藥食納入即吐者，予患者雙側(cè)足三里甲氧氯普胺、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴維生素B6交替穴位注射，每日1次，癥狀消失即停，經(jīng)臨床觀察可有效改善患者嘔吐癥狀。若患者見大便粘膩，排便不爽或便秘，則加酒大黃以通腹瀉濁，引胃氣下行，計(jì)量一般為6 g。

5.3 升清降濁，梳理氣機(jī) 臨床上部分患者以脾胃升降失常，清濁不分為主要病機(jī)；病位主要在脾、胃；臨床癥狀以乏力、腹脹、納差或納呆、下肢水腫、惡心、嘔吐、舌苔白膩舌根苔黃膩，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕為主。辨證為脾胃升降失常時(shí)，童安榮主任醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)升降理論，得出順應(yīng)臟腑之間的升降生理功能，運(yùn)用藥物藥物升降沉浮之特性來糾正慢性腎衰臟腑升降失常之病理，在升降理論的指導(dǎo)下，處理好補(bǔ)虛升清，泄實(shí)降濁的關(guān)系，結(jié)合大量臨床經(jīng)驗(yàn)自擬脾升胃降方治療。藥用：柴胡、枳殼、黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、姜半夏、竹茹、僵蠶、蟬蛻、姜黃、黃連、大黃。方中柴胡梳理氣機(jī)，善升脾氣，枳殼破氣消積，可助胃氣下行，兩藥一升一降，條暢氣機(jī)；黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，共同升舉脾氣；竹茹、黃連、大黃清熱泄?jié)幔餐笟庀滦校唤┬Q、蟬蛻、姜黃、大黃為升降散，《傷寒溫疫條辨》記載：“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和”；半夏、黃連二藥辛開苦降，取半夏瀉心湯之意。全方補(bǔ)虛與泄實(shí)同用，升清與降濁同調(diào)，在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，隨癥加減，在治療慢性腎臟病中有較好的療效。

6 病案舉例

患者李某，女，48歲，農(nóng)民，2019年4月16日初診。患者慢性腎臟病病史8年余，患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)腰酸乏力，雙眼瞼及下肢輕度浮腫，經(jīng)休息后癥狀未見緩解。遂至平羅縣中醫(yī)醫(yī)院查尿常規(guī)示：蛋白(PRO)2+，隱血(BLD)2+，建議患者住院治療，住院后完善檢查，查24小時(shí)尿蛋白定量 0.85 g/24 h，泌尿系B超示：雙腎彌漫性病變，雙腎大小正常。診斷為慢性腎小球腎炎，經(jīng)抗血小板聚集，降低尿蛋白，保護(hù)改善腎功能等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。此后患者因未規(guī)律口服藥物及復(fù)查，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作自行口服藥物及休息后癥狀緩解。近日患者上述癥狀加重，伴腹脹，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，至平羅縣中醫(yī)醫(yī)院查腎功能示：血肌酐(Scr)458 μmoL/L，尿素氮(BUN)12.5 mmoL/L，建議患者上級(jí)醫(yī)院專科治療。患者至我院門診求診。癥見：腰酸，乏力，腹脹，納呆，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，雙下肢輕度浮腫，大便干結(jié)，1～2日1行，小便量色正常，尿中大量泡沫，夜寐尚可。舌質(zhì)淡暗，苔黃膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：腎衰病(升降失常 濁毒內(nèi)蘊(yùn))，西醫(yī)診斷：慢性腎臟病5期。以童安榮主任醫(yī)師自擬方脾升胃降方加減，藥用：柴胡12 g，枳殼12 g，黃芪30 g，黨參15 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，姜半夏12 g，竹茹10 g，僵蠶12 g，蟬蛻12 g，姜黃12 g，黃連5 g，大黃3 g，神曲10 g，陳皮12 g，丹參30 g，葛根15 g。用法：中藥湯劑10劑，400 mL水煎服，每日1劑，分兩次溫服，每次200 mL。

2019年5月4日二診：患者自訴惡心較前明顯好轉(zhuǎn)，無嘔吐，雙下肢浮腫較前減輕，大便略干，每日1行。較前方去竹茹、黃連，加山茱萸15 g，炒山藥15 g，生地黃20 g。予患者中藥湯劑14劑，用法同前。

2019年5月20日三診：患者自訴癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，偶有腰酸、乏力，納食尚可，大便調(diào)，每日1行。復(fù)查血肌酐(Scr)395 μmoL/L，尿素氮(BUN)11.4 mmoL/L。較前方去葛根、大黃，加當(dāng)歸15 g。余藥物不變。繼續(xù)予患者中藥湯劑14劑，用法同前。

2019年6月10日四診：患者自訴偶有腰酸、乏力，余無明顯不適，予患者守方治療，囑患者規(guī)律口服阿魏酸哌嗪片150 mg，3次/d；口服腎衰寧膠囊4粒，3次/d。規(guī)律復(fù)查及門診服藥。隨訪至今，患者間斷復(fù)查腎功能：血肌酐(Scr)波動(dòng)在295～349 μmoL/L之間，尿素氮(BUN)波動(dòng)在9.4～11.2 mmoL/L之間。

按語：童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為清陽不升，濁陰不降是慢性腎臟病發(fā)病的主要原因。該患者慢性腎臟病病史8年，病程日久，至腎氣虧耗，先天之氣匱乏，不能顧護(hù)后天，致使后天之本失養(yǎng)，導(dǎo)致脾氣衰憊，升清失常，致使清陽不升。體內(nèi)濕毒淤痰蓄積，影響胃之和降。最終導(dǎo)致脾胃升降失常，脾氣不升，精微物質(zhì)不能上行運(yùn)輸全身，則出現(xiàn)乏力；脾氣虛弱，水液運(yùn)化失常，溢于肌膚，又因水為陰邪，易襲陰位，則見雙下肢水腫；腰為腎之府，腎氣虧虛，則見腰酸；胃氣失降，濁陰上行，則見惡心、嘔吐；脾失升清，精微物質(zhì)下行，則見尿中泡沫。因此，予童安榮主任醫(yī)師自擬脾升胃降方加減，以升清降濁，柴胡梳理氣機(jī)，善升脾氣，枳殼破氣消積，可助胃氣下行，兩藥一升一降，條暢氣機(jī)；黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，共同升舉脾氣，竹茹、黃連、大黃清熱泄?jié)幔餐笟庀滦校唤┬Q、姜黃、蟬蛻、大黃取升降散之意，升清降濁，活血通腑。久病必瘀，加丹參以活血祛瘀，葛根入陽明經(jīng)，升陽舉陷，可助胃氣上行；半夏、黃連辛開苦降，化痰，清熱，活血；取六味地黃丸之“三補(bǔ)”，山茱萸、山藥、地黃以顧護(hù)先天。全方共奏健脾益腎，補(bǔ)虛泄?jié)幔迪嘁颍瑯?biāo)本同治。