甲狀腺超聲診療格雷夫斯甲亢應用進展

付 茗，張群霞*

(1.重慶醫科大學附屬第二醫院超聲科 重慶 400010；2.超聲分子影像重慶市重點實驗室，重慶 400010)

格雷夫斯病(Graves disease)是自身免疫性疾病，約占甲亢病因的85.00%[1]；其所致甲亢稱為格雷夫斯甲亢，以甲狀腺彌漫性腫大并發高代謝為主要表現。超聲現已成為診斷甲狀腺疾病的首選影像學方法[2]。多種甲狀腺超聲檢查技術能提供甲狀腺組織的定性及定量信息，指導臨床及時診斷格雷夫斯甲亢并開展個體化治療。

1 甲狀腺超聲診斷格雷夫斯甲亢

1.1 常規超聲 最早應用于格雷夫斯甲亢患者，能清晰顯示甲狀腺大小、實質回聲、血供情況、有無結節及頸部淋巴結腫大等。格雷夫斯甲亢常規超聲表現[3-4]包括甲狀腺腫大、實質回聲彌漫性減低；彩色多普勒表現為“火海征”，即腺體內片狀彌漫分布搏動性五彩閃爍的血流信號；脈沖多普勒可見甲狀腺上動脈呈高速低阻湍流頻譜。

邵華強等[3]發現格雷夫斯甲亢及橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis, HT)患者甲狀腺腫大，HT患者甲狀腺實質呈特征性“網格樣”回聲，且腺體內低回聲小結節較多；格雷夫斯甲亢患者甲狀腺上動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity， PSV)顯著高于HT。杜嵐等[4]以PSV=80.00 cm/s為臨界值鑒別HT與格雷夫斯甲亢的敏感度為80.00%，高于此值高度提示格雷夫斯甲亢。薛萌等[5]報道，以甲狀腺上動脈PSV及舒張期內徑鑒別妊娠甲亢與妊娠格雷夫斯病的最佳臨界點分別為40.00 cm/s及2.00 mm，診斷敏感度和特異度均較高。

1.2 超聲新技術

1.2.1 三維能量多普勒血管成像(three-dimensional color power angiography, 3D-CPA) 3D-CPA是近年來發展的新型血流顯像技術，兼具三維成像直觀顯示靶器官三維立體特征與能量多普勒技術對低速血流敏感、無角度依賴性的優點，能清晰顯示ROI內血流灌注情況，獲取更多定量指標[6]。黃浦[7]發現3D-CPA能立體、直觀地顯示甲狀腺血流分布及血管走行，通過所獲血管指數(vascular index, VI)、血流指數(flow index, FI)及血管血流指數(vascular flow index, VFI)等客觀指標可定量評價甲狀腺血流，其診斷符合率及特異度(98.46%、98.46%)均高于二維彩色多普勒超聲(96.92%、95.38%)。李世斌[8]發現平均灰階(average gray， MG)指數可用于定量評估甲狀腺實質回聲。田永梅等[9]認為3D-CPA可作為常規超聲的補充，聯合應用二者可定性及定量評估甲狀腺實質及血流，為診斷甲亢提供更多客觀依據。

1.2.2 超聲彈性成像技術 臨床診斷格雷夫斯甲亢及制定個體化治療方案時，需考慮甲狀腺組織硬度情況。超聲彈性成像技術主要包括應變彈性成像(strain elastography, SE)和剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)[10-11]。SE通過壓力誘導組織產生位移評估靶組織彈性，包括實時組織彈性成像(real-time tissue elastography, RTE)和聲脈沖輻射力彈性成像(acoustic radiation force impulse imaging, ARFI)。SWE通過測量未施壓情況下剪切波速度(shear wave velocity, SWV)評估靶組織彈性[10]。

格雷夫斯甲亢病理特點為甲狀腺濾泡上皮細胞不同程度增生，濾泡腔內膠質減少甚至消失，間質血管豐富，且隨病程進展，甲狀腺組織硬度逐漸增加。HT病理表現為甲狀腺間質內大量漿細胞、淋巴細胞彌漫性浸潤，導致正常濾泡結構破壞，逐漸萎縮，間質纖維組織不斷增生、纖維化，甲狀腺組織硬度增加[11]。陳琢[12]應用RTE對比觀察正常對照組與甲狀腺彌漫性病變組[包括HT、格雷夫斯甲亢和亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis, SAT))彈性聲像圖，發現正常對照組甲狀腺彈性均為Ⅰ級，格雷夫斯甲亢以Ⅱ級多見，HT Ⅲ級多見，SAT則以Ⅳ級多見。呂彥利[13]發現格雷夫斯甲亢彈性評分低于HT。董君[14]以常規超聲及聯合超聲彈性成像診斷HT的準確率分別為57.50%和95.00%，對格雷夫斯甲亢分別為60.00%和90.00%。SPOREA等[15]以ARFI技術檢測甲狀腺組織SWV值，發現格雷夫斯甲亢SWV值(2.67±0.53)m/s>HT(2.43±0.58)m/s>正常人(2.00±0.40)m/s，但格雷夫斯甲亢與HT間SWV值差異無統計學意義。田暉等[16-17]認為ARFI對鑒別格雷夫斯甲亢與HT甲亢價值有限，且格雷夫斯甲亢甲狀腺腺葉上、中、下部位腺體SWV值差異無統計學意義。LIU等[18]以SWE觀察甲狀腺彌漫性病變，發現SWV值鑒別SAT與格雷夫斯甲亢的價值高于FT3/FT4，其AUC分別為0.98及0.71，但對鑒別格雷夫斯甲亢和HT較為困難。對于超聲彈性成像技術鑒別診斷格雷夫斯甲亢與HT的價值尚需進一步探索。

2 甲狀腺超聲用于治療監測

格雷夫斯甲亢治療方式包括抗甲狀腺藥物(antithyroid drug, ATD)、131I及手術治療[17]。ATD及131I治療過程中，甲狀腺超聲能為評價甲狀腺大小、實質回聲、血供及甲狀腺組織硬度變化等提供定性及定量指標；聯合甲狀腺功能檢測，還能評價治療效果，能提高準確性并預測復發風險，指導臨床治療。

2.1 ATD治療 ATD治療是一線和長期治療的首選，但復發率約50%～60%，且有粒細胞減少、肝功能受損、皮疹瘙癢等不良反應[19]，故治療過程中療效評估及預測復發風險非常重要。ATD治療有效主要表現為臨床癥狀好轉、體征減輕，甲狀腺激素降低或恢復正常；甲狀腺超聲提示甲狀腺變小，血流分級降低，甲狀腺上動脈PSV降低[20]。王井等[21]發現甲狀腺上動脈PSV可作為甲狀腺功能評估治療效果的補充。陳洪艷等[22]提出，彩色多普勒超聲聯合甲狀腺功能檢測能更清晰地觀察治療過程中的動態變化。趙新保等[23]認為SWE技術對評價ATD治療格雷夫斯甲亢療效有一定價值。楊昱等[24]發現，治療后隨訪時，甲狀腺超聲甲狀腺實質回聲越低，甲狀腺功能好轉率越高；初診時甲狀腺腫大明顯、甲狀腺體積流量值>195.00 ml/min，且甲狀腺平均PSV>139.00 cm/s者治療后更易復發。

2.2131I治療 主要用于ATD治療失敗者，也可用于一線治療[19]，治療后可能出現甲狀腺功能減退及復發等，故療效預測和評估是提高治療有效率的重要措施。

與觸診及甲狀腺顯像獲取甲狀腺質量等方法相比，甲狀腺超聲更客觀，與臨床特征相結合，有助于制定個體化治療方案[25]。131I治療釋放的β射線可選擇性破壞甲狀腺組織，使增生的濾泡上皮細胞變小、部分纖維化，間質血管充血逐漸減輕[26]。131I治療有效的超聲表現[27-28]包括甲狀腺變小、甲狀腺上動脈PSV降低及內徑變小。趙興業等[28]指出，彩色血流面積及取樣區面積比值(black and white color ratio, BCR)和甲狀腺實質內血流分級可作為輔助甲狀腺功能檢測的定量、定性指標指標。徐晚虹等[29]發現131I治療后6個月格雷夫斯甲患者VI、FI、VFI均明顯下降，且上述指標均可用于治療前預測療效，其中VI與療效相關性最高(r=-0.76)：VI<34.61時易發生甲狀腺功能減低，VI>73.03時易出現療效不佳或復發。姚曉波等[30]觀察131I治療無結節格雷夫斯甲亢患者及不同大小結節格雷夫斯甲亢患者的效果，發現存在甲狀腺大結節(長徑>1.00 cm)者療效較差。

綜上，甲狀腺超聲在格雷夫斯甲亢的診療中應用廣泛，聯合應用各種甲狀腺超聲檢查技術可指導臨床制定精準化個體治療方案，并及時加以調整。