孕周對產前超聲診斷胎兒腹腔積液及胎兒結局的影響

劉艷芳，劉向嬌，黃細玲，王會敏，尚 寧

(廣東省婦幼保健院超聲科，廣東 廣州 511400)

胎兒腹腔積液較常見，病因復雜。既往研究[1]發現，首診時的孕周是影響腹腔積液胎兒預后的主要因素，24周前發現者引產比例達78.6%。本研究觀察胎兒腹腔積液首診孕周對產前診斷及其結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月—2018年12月58例發現胎兒腹腔積液的孕婦，年齡20～39歲，平均(29.3±5.1)歲，孕周14～37周，平均(25.14±4.57)周。納入標準：孕產史及孕期藥物接觸史明確；接受母血、羊水及臍帶血常規檢查；隨訪包括胎兒結局，并經多次超聲或MR復查。排除免疫原因所致胎兒腹腔積液。根據首診胎兒腹腔積液時的孕周分為2組，Ⅰ組(孕周<24周)20例，年齡22～38歲，平均(28.7±4.6)歲，孕14～23周，平均(20.25±2.79)周；Ⅱ組(孕周≥24周)38例，年齡21～39歲，平均(29.7±5.4)歲，孕24～33周，平均(27.71±2.91)周。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E10超聲診斷儀，C1-5-D探頭，探頭頻率3.5 MHz；GE Voluson E8超聲診斷儀，C1-5-D探頭，探頭頻率3.5 MHz。對所有胎兒行系統Ⅲ級產前超聲檢查，并定期復查超聲；對12例行胎兒MR檢查。

1.3 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。以±s表示孕婦年齡及孕周，組間比較采用t檢驗；以χ2檢驗或Fisher精確概率法比較2組間產前診斷結果及胎兒結局。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2組孕婦年齡(t=-0.68，P=0.50)差異無統計學意義，孕周(t=-9.41，P<0.01)差異有統計學意義。Ⅰ組1例孕婦4號染色體重復(胎兒染色體異常，出生后隨訪結局好)，1例巨細胞病毒感染 (后因胎兒巨細胞病毒感染、水腫而終止妊娠)，1例孕1個月時發燒、咳嗽(胎兒單純腹腔積液，自動吸收，生后結局好)。Ⅱ組1例孕早期發熱，1例夫妻均攜帶地中海貧血基因(孕12周超聲檢查胎兒未見異常，孕32+周發現胎兒水腫綜合征、重度地中海貧血，后終止妊娠)，1例胎兒巨細胞病毒感染、水腫(父母均無感染，后終止妊娠)。

2.2 產前診斷 對58例均行多次胎兒超聲檢查，對12例行胎兒MR檢查。54胎(54/58，93.10%)有明確診斷結果，4胎為特發性腹腔積液(單純性腹腔積液未合并其他異常)。Ⅰ組與Ⅱ組產前診斷結果差異無統計學意義(P均>0.05)，胎兒腹腔積液主要病因均為胎兒消化系統異常及水腫，見表1。

表1 2組產前診斷結果比較[例(%)]

2.3 胎兒結局 58胎中，4胎胎死宮內(簡稱死胎)，22胎終止妊娠(因胎兒明顯異常而引產)。32胎出生，5例新生兒出生后7天內死亡，27例生后喂養情況及生長發育與正常兒無明顯差異，其中產前診斷胎糞性腹膜炎(圖1)21胎、水腫3胎(伴胎盤增厚及羊水過多)、肺囊腺瘤樣畸形1胎(圖2)，2胎為特發性腹腔積液。4胎特發性腹腔積液胎兒中，1胎為死胎，1胎之后終止妊娠；2胎出生，生后隨訪結局好。

圖1 孕婦25歲，孕22周，胎兒胎糞性腹膜炎 超聲聲像圖示腹腔積液(白箭)及腸管回聲增強(紅箭) 圖2 孕婦30歲，孕25+周，胎兒先天性肺囊腺瘤樣畸形 超聲聲像圖示胎兒右側胸腔內囊實性腫塊(A,紅箭)及腹腔積液(B,白箭)

Ⅰ組1胎死胎(1/20，5.00%，發生于20+周)，12胎終止妊娠(12/20，60.00%，發生于15～27周10例，28+周2胎)，7胎(7/20，35.00%)結局好。Ⅱ組3胎死胎(3/38，7.89%，均發生于28周后)，10胎終止妊娠(10/38，26.32%，發生于24～27周4胎，28周后6胎)；5例新生兒出生后7天內死亡(5/38，13.16%)，20胎(20/38，52.63%)結局好。Ⅰ組終止妊娠率高于Ⅱ組(χ2=6.32，P=0.01)，2組結局好胎兒占比差異無統計學意義(χ2=1.64，P=0.20)。

3 討論

本研究58例胎兒腹腔積液，其中93.10%產前檢查明確了可能導致腹腔積液的病因。文獻[2]報道，約90.9%胎兒腹腔積液可通過超聲等手段于產前確定病因，本研究結果與之基本相符。本研究4胎(4/58，6.90%)為單純性特發性腹腔積液，低于林勝謀等[3]的結果，可能與產前診斷技術不斷改善，使得胎兒腹腔積液病因診斷率逐漸提高有關。

為觀察胎兒腹腔積液的病因、預后與孕周的關系，本研究根據首診胎兒腹腔積液時的孕周將其分為2組，Ⅰ組<24周，Ⅱ組≥24周。Ⅰ組胎兒中，胎糞性腹膜炎 (7/20，35.00%)及水腫(7/20，35.00%)占比最高；Ⅱ組中胎兒消化系統異常(20/38，52.63%)占首位，其中胎糞性腹膜炎占44.74%(17/38)，其次為胎兒水腫(9/38，23.68%)，提示胎糞性腹膜炎可能是引起胎兒腹腔積液最主要的病因，與既往研究[4]相符。CATANIA等[5]報道孕周>24周胎兒胎糞性腹膜炎發生率明顯高于孕周≤24周者，而本研究中Ⅰ、Ⅱ組間差異無統計學意義，可能與本研究中納入了非免疫性水腫引起的胎兒腹腔積液有關。胎兒食管閉鎖、肝臟增大、腸管閉鎖也可導致腹腔積液，但本研究中僅見于Ⅱ組，可能與此類畸形孕早期超聲難以發現有關。文獻報道[6]食管閉鎖可使消化道不同程度缺失或閉鎖，存在食管氣管瘺時，羊水可充盈至胸腔或腹腔而引起腹腔積液。孕早期胎兒水腫多合并染色體異常、組織結構異常及感染等，診斷時間越早，預后越差，孕24周前發現提示預后不良[7]。本研究Ⅰ組1例母胎均感染巨細胞病毒，Ⅱ組1胎感染巨細胞病毒但其父母均未感染，此2胎均出現胎兒水腫表現，后引產終止妊娠。典型胎兒水腫綜合征[8]是指至少1個部位出現體腔積液伴皮膚水腫，或至少存在2個不同部位體腔積液。BERGER等[9]指出，單純非免疫性水腫比非免疫性水腫合并羊水過多或胎盤增厚胎兒更易發生宮內生長受限及宮內死亡。本研究共16胎胎兒水腫，其中3胎存活，包括Ⅰ組1胎、Ⅱ組2胎，特點均為胎盤增厚及羊水過多。

黃樂文等[10]發現，隨著缺氧及貧血加重，早期輕型地中海貧血可發展為重型。本研究Ⅱ組1胎出現水腫綜合征、重型地中海貧血，其父母均攜帶地中海貧血基因，早期超聲檢查未發現胎兒水腫表現，隨著孕周增大，缺氧及貧血加重，水腫表現趨于明顯。

本研究中1胎頸項透明層增厚、1胎淋巴管水囊瘤，均見于Ⅰ組。淋巴回流障礙、頸部淋巴管擴張時可形成淋巴管水囊瘤[11]，頸項透明層增厚及淋巴管瘤常發生于孕早期，與染色體異常有關[12]。本研究中Ⅰ組上述2胎均于孕早期發現，染色體均無異常；Ⅱ組中未見，可能與早期發現異常者已予引產或孕后期淋巴管通暢使癥狀消失有關。

Ⅱ組中胎兒循環系統(包括心包積液、胎心率異常、右位主動脈弓及心胸比例異常)、呼吸系統異常及臍膨出較常見，可能為引起腹腔積液的原因；而Ⅰ中僅1胎心胸比例異常，可能隨著孕周增加，超聲顯示心臟結構及形態改變更為清晰。既往研究[13]發現肺發育異常可引起血流動力學改變，引起腹腔積液，最常見肺發育異常為肺囊腺瘤樣畸形。肺囊腺瘤樣畸形胎兒預后取決于腫塊大小、是否伴發其他畸形及是否出現水腫等。本研究中Ⅰ組發現1胎(1/20，5.00%)、Ⅱ組3胎(3/38，7.89%)呼吸系統疾病；肺囊腺瘤樣畸形Ⅰ組、Ⅱ組各1胎；2胎高位氣道梗阻，均見于Ⅱ組。胎兒臍膨出則僅見于Ⅱ組，但于孕早期已經存在，因孕晚期腹腔壓力大致內容物膨出而被發現。

孕早期腎臟回聲與周圍組織回聲差異較小，超聲不易分辨，而孕晚期鞘狀突未完全閉鎖可顯示鞘膜積液，本研究中Ⅱ組睪丸鞘膜積液及腎發育不良各1胎。骨骼呈明顯高回聲，孕早期即可發現異常，本研究Ⅰ組檢出1胎胎兒足內翻。Ⅰ組1胎染色體異常，其母4號染色體部分重復，經檢查發現胎兒4號染色體部分區域重復，患兒生后生長良好。對于染色體部分區域重復與胎兒腹腔積液的關系有待進一步觀察。

本研究Ⅰ組終止妊娠率高于Ⅱ組，早期發現胎兒腹腔積液時，孕婦更多選擇終止妊娠，而晚期則更多選擇繼續妊娠觀察。27胎結局好的胎兒中，21胎產前診斷胎糞性腹膜炎，與既往研究[14]結果相符。

綜上所述，孕周對產前診斷腹腔積液及胎兒結局均有影響。胎兒腹腔積液主要由消化系統異常及水腫引起， 24孕周前發現胎兒腹腔積液時，孕婦多選擇終止妊娠。但本研究樣本量小，有待進一步完善。