基于“心與小腸相表里”理論從小腸論治慢性心力衰竭

金 鎮,陳利國,向明芝,杜菁寧

(暨南大學中醫學院,廣東 廣州 510632)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是21世紀心血管領域的挑戰之一,尤以中老年人高發,臨床主要表現為呼吸困難、咳嗽咳痰、咯血、水腫等,嚴重影響人們的生活質量。西醫治療主要以正性肌力、減輕心臟前負荷為主要治療手段,治療手段有限,故從多角度出發,尋求慢性心力衰竭的其他治療手段尤為重要。中醫認為,心與小腸相表里,故從小腸出發治療慢性心力衰竭也是一種可行的診療思路。

1 理論基礎

1.1 中醫理論探討

(1)經脈循行 《靈樞·經脈》曰：“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系,下膈絡小腸。其支者,從心系上挾咽,系目系。其直者,復從心系,卻上肺,下出腋下,下循臑內后廉,行太陰心主之后,下肘內,循臂內后廉,抵掌后銳骨之端,入掌后內廉,循小指之內出其端。”“小腸手太陽之脈,起于小指之端,循手外側,上腕,出踝中,直上循臂骨下廉,出肘內側兩筋之間,上循臑外后廉,出肩解,繞肩胛,交肩上,入缺盆絡心,循咽下膈,抵胃,屬小腸；其支者,從缺盆循頸上頰,至目銳眥,卻入耳中；其支者,別頰上顴,抵鼻,至目內眥,斜絡于顴。”從手少陰心經與手太陽小腸經的經脈循行來看,兩經循行路線息息相關。在臨床上,心病的進一步進展,必然波及小腸,故在針灸治療中,常選用心經原穴加上小腸絡穴治療,此為“原絡配穴法”或“主客原絡配穴法”。

(2)臟腑功能 張景岳在《類經·臟象類》中寫道：“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此而滲入前,糟粕由此而歸于后,脾氣化而上升,小腸化而下降,故曰化物出焉。”心為君主之官,主血脈,全身血液循環均依賴于心氣推動,心氣充沛,脈道通利,則氣血運行不息。當小腸泌別清濁功能失常,則水液不能正常下輸膀胱,影響水液代謝,導致水液停聚,氣血運行通道受阻,久而誘發心力衰竭,故在治療慢性心力衰竭過程中,保證小腸泌別清濁功能正常尤為重要。目前治療慢性心力衰竭的一線用藥多為利尿劑,以減輕心臟前負荷,從而達到控制慢性心力衰竭癥狀的目的。

1.2 現代理論研究

(1)心臟前負荷增大是誘發慢性心力衰竭加重的重要原因之一,隨著心臟前負荷壓力的不斷增大,心肌細胞代償性肥大以供給必要的泵血動力,當超過閾值時,心肌發生重構從而產生不可逆的變化,影響心臟功能。心臟前負荷壓力增大的原因較多,單從血液成分考慮,血液黏稠度增加是心臟前負荷增大的一個重要原因,血液中三酰甘油(TG)、膽固醇等升高均可加重血液黏稠的程度,增加心臟前負荷,故高膽固醇、高TG均不利于慢性心力衰竭的治療和病情的控制。陳馨濃等[1]分析文獻指出,小腸參與血液中膽固醇濃度的調節主要依賴于尼曼-匹克C1型類似蛋白1(簡稱NPC1L1)。小腸通過NPC1L1將膽固醇攝入其中,之后被轉移到內質網,在酰基輔酶A-膽固醇酰基轉移酶(ACAT)的催化下重新形成膽固醇酯(CE)進入不同的代謝池代謝[2],絕大部分CE在微粒體三酰甘油轉移蛋白(MTP)的作用下,與載脂蛋白B-48、TG、磷脂等一起組成乳糜微粒(CM),經基底膜分泌進入淋巴循環,這也是腸道膽固醇輸出的主要途徑[1]。小腸可參與膽汁酸吸收主要是因為小腸上皮細胞上存在的腸道法尼醇X受體[1]。膽汁酸激活回腸上皮細胞的FXR,增加成纖維細胞生長因子15(FGF15)的表達(人類為FGF19),FGF15轉運至肝臟,通過成纖維細胞生長因子受體4和β-klotho復合體抑制膽固醇7α-羥化酶表達和膽汁酸合成[3-4]。綜合以上研究可以看出,小腸在控制血脂的過程中起到了舉足輕重的作用,通過將血脂控制在合理水平,可有效降低心臟前負荷壓力,從而達到治療慢性心力衰竭的目的。

(2)慢性心力衰竭發生的根本原因在于心肌收縮無力,心臟無法將回心血液重新泵出,而心肌收縮無力重點在于心肌細胞代償性肥大,而心肌細胞未增多,反而因各種心肌損害導致心肌細胞數量減少。從細胞學來看,在心肌肥大的初期,心肌細胞結構大致正常,心肌細胞的早期變化可以改變細胞的內呼吸功能,使心肌細胞利用氧的能力增強；當心肌過度肥大時,尤其是增粗時,肌絲與線粒體不成比例地增加,肌節不規則地疊加,加上顯著增大的細胞核對鄰近肌節的擠壓,導致肌原纖維排列紊亂。心肌細胞的變化導致心肌細胞收縮乏力,心臟不能將回心血量完全泵出,而殘余血量又進一步加重慢性心力衰竭的進展。何艷中等[5]通過實驗證明,小腸黏膜下層具有良好的生物相容性,以小腸黏膜下層為材料,經過相關方法可在體內初步構建出具有心肌特性的相關細胞。雖然現階段該技術尚未應用于臨床,但在將來,以小腸黏膜下層細胞為基礎,徹底置換壞死變性的心肌細胞也不無可能,故小腸的這一特性在以后治療慢性心力衰竭的過程中將起到舉足輕重的作用。

2 治法芻議

從現階段來看,西醫藥物治療慢性心力衰竭主要從以下幾個方面入手。①改善血流動力學：該類治療方法主要以利尿劑(通過作用于腎小管而抑制水鈉潴留,從而減少靜脈回流和降低心臟前負荷)和洋地黃制劑(作用于心肌細胞Na+/K+-ATP酶,從而發揮正性肌力作用)為主要治療手段。②延緩心室重構：該類治療手段主要為血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑的應用。③抗凝和抗血小板治療。非藥物治療主要包括心臟移植和心臟再同步化治療。中醫認為,可從小腸入手治療慢性心力衰竭,小腸主液,緊抓小腸泌別清濁的功能,促進水液代謝,從而減輕心臟循環負荷。李星星等[6]指出益氣活血利水方輔助治療能有效改善慢性心力衰竭氣虛血瘀水停證患者的心功能,降低中醫證候積分,顯著延長6 min步行距離。張獻獻等[7]研究證實,自擬強心利水方組患者的日尿量、血漿NT-proBNP水平、Lee心衰積分、中醫證候積分、NYHA心功能分級的改善情況均明顯優于單純西藥組(P＜0.05)。

3 展望

目前,從小腸出發治療慢性心力衰竭的研究并不多,但心與小腸聯系緊密,在治療過程中,應把握中醫、西醫的臨界點,所有的治療應基于療效的改變,始于患者癥狀的改善。從治療效果而言,慢性心力衰竭所致的水腫以小腸為出發點(包括小腸經腧穴的選用、小腸經歸經中藥的應用等)進行治療,均可得到較好的效果。從西醫微觀科學來看,小腸在調控血脂濃度、減輕心臟前負荷有獨特的作用,通過調節膽固醇、脂蛋白等血液成分的濃度,調節心臟前負荷,從而在一定程度上緩解心肌細胞肥大,進而緩解慢性心力衰竭病情的進展。而在動物實驗中以小腸黏膜下層細胞為基礎培養出相關心肌細胞,更是為從小腸出發治療慢性心力衰竭提供了可能[5],以培育出的心肌細胞替代肥大的心肌細胞,不失為治療慢性心力衰竭的一種新方向。