基于肝與雌激素關系探討良性陣發性位置性眩暈

管洪棗,邵 勇

(貴州中醫藥大學,貴州 貴陽 550002)

良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是由于頭部位置變動引起的、反復發作的短暫性眩暈及特征性眼震的外周性前庭疾病,占眩暈病的20%～30%[1]。該病臨床表現為體位變動時突發短暫性眩暈,如坐起、仰頭、垂頭、轉動頭部或翻身等活動[2],可伴有惡心、嘔吐等癥狀,屬于中醫“眩暈病”范疇。BPPV的女性發病率比男性更高,與年齡增加成正比,尤其是絕經后女性[3]。女性發病率高的主要原因之一在于耳石由碳酸鈣結晶而成,女性絕經后雌激素水平大幅度下降,伴隨微量元素的流失,骨膠原含量迅速減少,易出現骨質疏松,導致鈣代謝紊亂,影響鈣的合成和功能[4]。探其原因,雌激素下降因肝血衰減所致,肝主疏泄,主藏血,調節女子月經,所以其本因相同。近年來,國內外關于BPPV發病因素的研究,尚無統一的定論,但雌激素對BPPV的影響越來越受到人們的重視。本文基于肝與雌激素的關系探討BPPV的發病因素及治療,為臨床防治BPPV提供了新的診療思路。

1 雌激素與BPPV的發病

BPPV依據病因可分為原發性和繼發性[5],但其發病機制尚不明確,普遍認為是由橢圓囊脫落的耳石顆粒掉落至半規管內而引起的基本病理過程,發展為壺腹嵴帽結石癥(cupulolithiasis)和管石癥(canalithiasis)兩種病理學說。研究表明,雌激素下降會影響耳石的穩定性,其作為具有生物活性的類固醇激素,在骨和鈣代謝過程中起到重要作用[6]。雌激素水平降低會使骨的更新率下降,常導致骨質疏松,還對女性全身鈣代謝有重要影響,鈣代謝異常會改變內耳淋巴液游離鈣離子的濃度[7],使耳石難以自溶或增加耳石合成,從而導致耳石松動,最終誘使BPPV發生。尤孫文等[8]通過臨床研究發現,絕經女性BPPV復發患者血清中雌二醇水平呈明顯正相關關系,分析得出雌激素水平降低是引起BPPV復發的相關危險因素。陳亞琴等[9]研究表明,BPPV患者無論是女性還是男性,其雌激素水平較健康人均顯著下降,由此可知雌激素可作為BPPV重要的發病因素。研究表明,內耳血流量由雌激素參與調節,當雌激素水平迅速降低時,可能引起內耳血流速度減慢,致使微循環障礙,導致內耳缺血,誘發耳石脫落,形成BPPV[10-11]。

2 肝與BPPV的發病

BPPV歸屬中醫“眩暈”范疇。《黃帝內經》云：“諸風掉眩,皆屬于肝。”首次提出眩暈與肝有關。①肝虧血枯而發病：肝藏血,肝與沖脈并稱“血海”,維持血液的運行,肝通過藏血調節全身血量,若肝血虛少,臟腑組織器官失養,則腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩。②肝腎虧虛而發病：《靈樞·海論》曰：“髓海不足則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見。”因肝藏血,腎藏精,精生髓,肝腎虧虛,精髓不足,髓海失養,腦竅滋養無源,故發眩暈。③肝陽上亢而發病：《素問·生氣通天論》云：“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥。”肝主升發,為風木之臟,肝氣易于趨上,所以有怒則氣上之說,上為頭；肝氣疏泄太過,氣血上沖,積于頭部,發為眩暈[12]。由此可知,肝與BPPV的發病有密切聯系。

3 雌激素與肝生理同源、病理相通

雌激素又稱為女性激素,主要由卵泡細胞分泌,促使女性生殖器官的發育、成熟及第二性征出現,并支配正常性欲及妊娠功能[13]。現代研究證明,雌激素經2-羥基化代謝在肝臟中滅活,并以類兒茶酚物質經腎臟排出[14]。《素問·上古天真論》曰：“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下。”乙癸同源,精血互化,由此可推測雌激素來源于肝腎,受肝腎調節[15]。許潤三認為,下丘腦-垂體-卵巢軸功能發育、成熟、衰退與雌激素水平變化息息相關,天癸功能類似垂體[16]。而天癸由肝腎精血所化生、滋養,女子以肝為先天,沖脈屬肝,肝藏血,主疏泄,喜條達而惡抑郁,氣血調暢,肝氣條達,則月事如期而至,所以雌激素和肝是相互協同、互相滋生的關系,共同影響人體生長、發育和生殖。《素問·上古天真論》曰：“女子五七,陽明脈衰,面始焦,發始墮。”女性35歲后體內性激素水平開始下降,由于雌激素的保護作用減弱,影響骨和鈣的代謝,增加了發生BPPV的危險。

4 從肝論治BPPV

BPPV的防治應注重標本兼顧。目前,手法復位治療可以立即緩解癥狀,但殘余癥狀明顯,復發率高,所以臨床中治標時應兼治本。

(1)補肝血 肝藏血,腎藏精,精與血主要表現在相互滋生、相互轉化方面,血海空虛,血不化精,髓海失養,發為眩暈。然則“東方之木,無虛不可補”,補腎即補肝,以標本兼顧。予雞血藤活血補血、調經,阿膠補血活血,熟地黃補腎滋陰、填精益髓,枸杞子補腎益精,山萸肉補益肝腎,川芎補氣活血通絡,山藥健脾補腎,以達補腎補肝之功。

(2)疏肝氣 《素問·玉機真臟論》云：“東方木也,萬物所以始生也。”肝主疏泄,調節氣的升降出入運動,肝氣不疏,情志不暢,氣機不通,清氣不升,腦竅失養,發為眩暈。肝體陰而用陽,滋膩之品恐阻礙陽氣,不宜多用久用,肝氣不疏多選擇輕清疏透之品,如玫瑰花、月季花、厚樸、香櫞皮、佛手等。

(3)平肝陽 肝為剛臟,體陰而用陽。肝氣易上逆,化為肝風,肝風易動,化為肝火,易于趨上。頭為諸陽之會,陽氣過盛,上擾清竅,發為眩暈。予石決明、牡蠣、鉤藤、羚羊角、天麻、梔子、牛膝等平肝息風、清熱安神[17]。李志華[18]研究發現,補腎疏肝法能夠改善患者的雌激素水平,緩解BPPV后期抑郁、失眠等癥狀,具有較高的臨床應用價值。張素勤等[19]采用滋腎疏肝寧心方聯合針灸治療更年期抑郁癥,治療后,患者的雌激素水平較治療前升高。陳英群等[20]采用中醫疏肝健脾層級療法治療圍絕經期失眠癥,對于調節雌激素水平具有一定療效。

5 小結

綜上所述,雌激素對BPPV的影響越來越受到人們的重視,從改善雌激素水平來防治BPPV具有重要的意義。目前BPPV的治療以手法復位為主,通常能起到迅速緩解癥狀的作用,但復發率較高,所謂治標不治本；口服西藥如抗焦慮抑郁藥、組胺類藥物等,不僅容易復發,且臨床療效的差異性是存在的主要問題。肝與雌激素生理同源,病理相通,從治肝角度以改善雌激素水平的治療方法具有重要的臨床意義,為防治BPPV提供了新的診療思路,更好地發揮中醫治未病思想。