淺析通絡法治療閉塞性細支氣管炎

牛玉靈,陳文霞,王淑敏,周莎莎,張玉丹,路楠楠

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450008；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是一種相對少見且嚴重的慢性阻塞性肺疾病,病理上表現為細支氣管的部分或完全閉塞,分為狹窄性和增殖性兩種病理改變,兩種病理改變可同時存在。兒童BO的首位發病因素為感染,較常見的病原是腺病毒,其他病因如結締組織病、吸入因素、骨髓移植及心肺等器官移植均可導致BO。其臨床表現為持續或反復喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸困難、運動不耐受達6周以上；雙肺可聞及廣泛喘鳴音、濕啰音,對支氣管舒張劑反應差；不可逆的阻塞性通氣功能障礙為肺功能的特異性表現；胸部高分辨率CT(HRCT)主要顯示馬賽克灌注征、支氣管擴張、支氣管壁增厚[1]。目前兒童BO的治療尚缺乏特效藥物,西醫以對癥治療為主,預后較差,特別是腺病毒感染相關BO病死率較高[2]。國內對BO的認識仍處于探索階段,尚需要大樣本、多中心、前瞻性的研究[2],研究者亦多從中醫藥角度去探尋其防治規律。陳文霞教授遵循葉天士“以通為用”的絡病治療原則,在診治兒童閉塞性細支氣管炎時將通絡法貫穿其中,臨床取得了較好的療效。經過查詢大量文獻資料及跟隨陳文霞教授在臨床上的學習與觀察,筆者認為兒童閉塞性細支氣管炎的發病過程與絡病理論密切相關,與朱浩宇等[3]觀點一致,并結合汪受傳教授肺絡郁閉理論[4],認為肺絡不通貫穿于疾病始終。

1 兒童肺絡的生理特點

兒童具有獨特的生理特點。錢乙在《小兒藥證直訣》云：“五臟六腑,成而未全,全而未壯。”萬全提出“兩有余,三不足”的觀點,認為小兒肝常有余,心常有余,脾常不足,肺常不足,腎常虛。吳鞠通將小兒的生理特點概括為“稚陽未充,稚陰未長”。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,易受外界邪氣侵襲。邪氣入侵的第一道屏障即為人體的皮毛,皮毛防御功能的強弱直接關系到外邪是否入里發病,而肺主皮毛,皮毛腠理功能降低,病邪則入侵肺臟[5]。外邪侵入肺后,以肺絡為傳變途徑。肺絡即為肺內的網絡系統,由肺中經脈所出,縱橫交錯,分布于肺表及肺中。肺絡參照絡脈系統分為肺氣絡與肺血絡,血行于脈中,衛行于脈外,肺之氣絡與血絡相協而行[6]。熊露等[7]研究表明,肺的絡脈系統包括肺血液循環、淋巴循環、氣體交換系統及間質免疫系統,是調節氣機與氣化的場所,承載著肺之體、用的主要生物學內涵。

2 通絡法治療兒童BO的理論依據

通絡法理論可追溯至秦漢時期的《黃帝內經》《難經》《傷寒雜病論》,后隨著葉天士“絡病理論”的問世而基本形成,晚清醫學對血證、血瘀的關注,也對通絡法進行了拓展和延續[8]。中醫古代文獻中無BO的病名記載,根據癥狀描述將其歸于“咳嗽”“喘證”“肺炎喘嗽”等病證,從病因病機上可歸于“肺痹”“肺脹”“馬脾風”等疾病[9]。該病多因外感邪氣,通過外-中-內或直中兩種傳變途徑,傷及肺絡,出現肺絡功能障礙及結構損傷的自身病變,同時出現繼發性肺臟組織病理變化,從而導致BO[3]。對于兒童BO不同時期的咳嗽、咳痰、喘息等表現,其病機關鍵在于肺絡不通,究其原因為邪氣阻絡。由于外邪侵襲肺臟,肺絡受損,肺之氣絡與血絡不能相協調,氣機運行不暢,肺宣發肅降功能失調,肺氣郁閉,郁而不解,進而化熱,煉液為痰,痰熱互結,出現咳嗽、喘息、呼吸困難、痰涌氣促等癥狀。肺主氣,朝百脈,肺氣郁閉,氣機運行不暢,氣行則血行,氣滯則血瘀,痰濁與瘀血相互搏結,阻于氣道,成為該病反復發作的宿根。縱觀兒童BO的整個發病過程,肺絡閉阻不通貫穿于疾病始終,但在疾病發展過程中,不同階段其病機不同,臨床醫師應仔細辨證,把握疾病病機的變化。加之兒童有獨特的病理特點,一是容易發病,傳變迅速；二是臟氣清靈,易趨康復。病邪入侵后,傳變迅速,在疾病的不同階段則會表現出不同的證候類型,如肺氣閉阻、肺絡痰阻、瘀阻肺絡、痰瘀互結、絡虛不榮等,臨床上要結合不同病因、病性、病機、病程及病理類型來綜合判斷。另外,小兒在疾病發展過程中有易虛易實、易寒易熱及易夾痰、夾滯、夾驚的特點,遣方用藥時須注意藥量的使用及方藥的配伍。

3 “以通為用”在兒童BO不同時期的辨治要點

對于兒童BO的分期,陳文霞教授[10]將該病分為急性發作期和慢性緩解期。中醫治療的目的為調整臟腑陰陽,恢復絡脈通暢。葉天士提出“絡以通為用”“凡病宜通”“大凡絡虛,通補最宜”等治療思想,其通絡治法以辛味為主,主張“絡以辛為泄”,推崇張仲景的蟲藥通絡。古代醫家將絡病用藥總結為辛味通絡、蟲藥通絡、藤藥通絡、絡虛通補4種[11]。陳文霞教授秉承前人絡病治療思想及用藥經驗,根據《黃帝內經》中“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,結合平治五臟理論,在治療BO時,通肺絡的同時不忘平衡五臟。此外,還根據兒童BO絡病成因的不同,運用不同的治法,如祛風、散寒、清熱、祛濕、開肺、化痰、祛瘀、通絡、和絡等法。其要點為保證兒童肺絡通暢條達,有痰者滌而暢之,有熱者清而消之,有瘀者化而通之,具體辨治要點和應用如下。

3.1 急性發作期 急性發作期指診斷為BO的患兒出現反復持續咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀。此期與王孟清教授對BO分期中的急性期類似[12]。外感風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣,日久不解,均可導致該病發生。陳文霞教授認為小兒為純陽之體,病邪入侵后,易入里化熱,故本期病機多見風熱、痰熱、毒熱閉肺,病程較短,正氣未虛或已虛,但以邪實為主。本期以祛邪通絡為治療原則,初期多見熱邪,但忌過用寒涼、收斂之品,以免傷及體內正氣或閉門留寇,致病邪不解,病程延長。方藥以麻杏石甘湯、五虎湯、黃連解毒湯加減為主。陳文霞教授在臨床中善于從五臟六腑方面分析患兒咳喘的病機,注重五臟兼顧。考慮兒童飲食不知節制,加之小兒脾常虛,脾胃易傷而出現食滯,故加用麥芽、神曲、雞內金等消食化積之品。此外,小兒肺常虛,脾為生痰之源,肺為貯痰之器,肺脾受損,在發作期易有痰濁阻于肺絡,選用小青龍湯、二陳湯加減以化痰止咳。此期應用通絡藥,可選用辛藥通絡,辛味藥辛香走竄,行氣通絡兼以解表,如桂枝、細辛、當歸、桃仁等,遵循《黃帝內經》中“未病先防,已病防傳”的理念。在臨床工作中,患兒病情復雜且多變,根據病邪不同而分證治療,即《傷寒雜病論》云：“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。”

3.2 慢性緩解期 慢性緩解期是指患兒持續咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀好轉,以痰壅為主要表現,具體表現為晨起偶咳、時咳或遇冷空氣后咳嗽、喉中有痰、肺部有痰鳴音為主；或患兒癥狀、體征基本消失,僅肺功能異常。與王孟清教授對BO分期中的持續期、緩解期類似[12]。陳文霞教授認為該病在此期以虛為主,病機為臟腑虛損,病性以肺脾氣虛、肺腎陰虛或脾腎陽虛等為主。葉天士提出“至虛之處,便是容邪之處”“大凡絡虛,通補最宜”,進而提出“絡虛通絡”的治療原則。因此,本期應以扶正通絡為治法,注重補益肺、脾、腎,方藥選擇：陽虛為主,可用腎氣丸、右歸丸加減；陰虛為主,可用六味地黃丸、一貫煎、左歸丸加減。同時根據內生病理產物痰濁、痰熱、瘀血的特點,分別予溫化痰飲、清熱化痰、活血化瘀等治法。趙坤教授認為活血化瘀貫穿疾病始終,注重活血化瘀法在BO中的運用[13]。程燕教授認為遷延期多見氣虛血瘀之象,治療應輔以行氣活血兼補氣之品,恢復期針對不用體質以養陰潤肺或健脾益氣為主,主張治療該病全程不忘祛痰[14]。汪受傳教授認為疾病后期常有氣陰之虧損,常用黃芪、白術、麥冬等益氣養陰[4]。陳文霞教授[10]在此期根據患兒臟腑虛損情況辨證治療,注重祛痰、化瘀與通絡法相結合,祛除病情反復發作的病因。

4 小結

兒童BO屬于難治性疾病,目前診斷標準已明確,但主要以經驗治療為主,尚無特效藥物,這也促進臨床深入探究中醫對該病的治法。筆者認為肺絡不通是導致該病的重要原因,通絡法是治療該病的重要原則。此外,陳文霞教授主張治療過程中注意顧護脾胃和兼顧五臟。脾胃為后天之本,氣血生化之源,加用健脾益氣藥物保護患兒脾胃,有利于患兒身體恢復。該病病程較長,易于反復,應囑咐患兒及家長遵醫囑長期隨訪用藥。