張世國運用益氣活血法辨治腰椎管狹窄癥經驗※

庹紹彬,左世國,向昱陽,張世國

(1.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院,重慶 408300)

腰椎管狹窄癥(syndrome of lumbar spinal stenosis,SLSS)是腰椎管神經根管或椎間孔的骨性或纖維結構產生狹窄,壓迫馬尾或神經根而出現的臨床癥狀[1]。其病理變化以黃韌帶肥厚骨化,關節突關節增生為主[2]。該病好發于45歲以上的中老年人,起病緩慢,常見于L4～5,體力勞動者多見[3]。其主要表現為腰骶部疼痛、間歇性跛行、腰部后伸受限等,或伴有下肢麻痹放射痛,嚴重者可有肌力下降、肌肉萎縮、腱反射減弱及鞍區麻木等癥狀。腰椎管狹窄癥的治療方法較多,如手術治療、物理治療、藥物治療、中醫藥療法等[4]。

張世國,現任重慶市墊江縣中醫院骨科醫院院長,從事骨傷科臨床工作40余年,有堅實的理論基礎和豐富的臨床經驗,擅長治療各種骨傷科疾病,尤其對頸肩腰腿痛的診治有獨特經驗。現將張世國老師運用益氣活血法辨治腰椎管狹窄癥的經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫認為腎氣虧損,風寒濕邪侵襲,筋失所養發為腰椎管狹窄癥[5]。該病屬于中醫“腰腿痛”“痹證”范疇。張世國認為,腰椎管狹窄癥多屬于慢性病證,病程較長,纏綿難愈,其疾病本質為腎精虛衰。腰為腎之府,賴腎之精氣濡養,故其病位主要在腎,其次在肝。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰痛,精氣虛而邪客病也。”血為氣之母,氣為血之帥。《素問·調經論》曰：“血氣不和,百病乃變化而生。”張世國認為腰腿痛必責之于肝腎和氣血。腎主骨,為先天之本；肝主筋,主疏泄與藏血,能調暢氣機。腎精不足、骨髓空虛、肝血虧虛不能濡養筋脈,腰府失充,經脈失于濡養與溫煦,為“不榮”；精氣衰,不足以充養氣血,致使氣血失和,肝腎失調,氣血凝滯,經脈痹阻,為“不通”。因此,該病的主要病機為氣血失和,肝腎不調,腰府失充,屬虛實夾雜之證,其虛為本,標為實。故張世國老師運用益氣活血法治療該病,益氣以活血,行氣以化瘀,通絡以止痛,注重調理肝腎,同時兼顧各種兼癥。

2 治法方藥

張世國老師在總結經典文獻和臨床用藥經驗的基礎上,自擬經驗方治療腰椎管狹窄癥,方藥組成：黃芪30 g,川芎10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,紅花10 g,地龍10 g,桂枝5 g,續斷片10 g,蜈蚣1條,熟地黃15 g,木通5 g,川牛膝10 g,土鱉蟲5 g,當歸10 g。本方由桃紅四物湯化裁而來,方中重用黃芪補氣行血,川芎補氣活血,兩藥并用,活血祛瘀之功更佳；赤芍代替白芍,活血化瘀祛痛之力更佳；熟地黃補氣血,滋腎陰；桃仁活血祛瘀；紅花活血通經,散瘀止痛；當歸活血化瘀,防止活血太過而傷血。木通疏通血脈,助血行氣；川牛膝逐瘀通經,通利關節；地龍、蜈蚣、土鱉蟲暢通痹阻；續斷片補益肝腎,強筋健骨；桂枝助陽化氣,溫通經脈。氣虛重者重用黃芪、當歸；腰腿痛嚴重者重用川牛膝,加蒼術；風寒濕痹重者加延胡索、桑寄生、獨活；腎氣虛者重用熟地黃。本方在補氣行氣的同時,還能夠活血,補氣行氣而不壅中,攻伐而不傷正,破中有補,補中有行。臨床上靈活運用本方,無論是虛證腰腿痛還是實證腰腿痛,或虛實夾雜之證,均能取得滿意的療效。

3 藥理研究

現代藥理學研究表明,桃紅四物湯中藥物的有效成分具有活血化瘀、抗炎鎮痛、提高免疫力、抗氧化損傷、保護神經等作用[6]；地龍具有促纖溶和抗凝血、促進神經修復和再生、促進創傷修復、抗菌及增強免疫力等作用[7]；蜈蚣中的有效成分具有調節免疫、消炎鎮痛、改善循環等作用[8]；土鱉蟲具有鎮痛、抗缺血、缺氧及保護血管內皮細胞等作用[9]；續斷具有抗炎抗菌、保護神經、調節免疫力的作用[10]；木通中的化學成分具有抗菌、抗炎、抗感染、利尿的作用,大劑量使用具有腎毒性[11]；牛膝中皂苷和甾酮類物質具有鎮痛抗炎、保護神經、抗骨質疏松等作用[12]；桂枝中的主要成分為苯丙素、酚酸及糖苷類等,具有解熱、鎮痛、鎮靜等作用[13]。

4 驗案舉例

患者,女,65歲。2019年8月19日以“反復右下肢疼痛半年余,加重1周”為主訴就診。患者半年前無明顯誘因出現右下肢放射痛,疼痛位于右臀部、右大腿后外側,時發時止,1周前出現右下肢間歇性跛行。刻診：右下肢放射痛,乏力,間歇性跛行,每次只能行走500 m,伴有周身乏力,面色晦暗,腰痛如刺,痛有定處,痛處拒按,舌紫,苔薄,脈沉弦澀。查體：L4～5棘突輕壓痛(+),右側直腿抬高試驗15°(+)。腰椎CT顯示L3～S1水平椎管輕度狹窄。西醫診斷：腰椎管狹窄(L4～5)。中醫診斷：腰痛病,辨證為氣虛血瘀證。處方：黃芪30 g,川芎10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,紅花10 g,地龍10 g,桂枝5 g,續斷片15 g,蜈蚣1條,熟地黃30 g,木通5 g,川牛膝10 g,土鱉蟲5 g,當歸10 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚各1次,飯后服用。囑患者配合功能鍛煉,主要進行腰背肌、股四頭肌和腓腸肌收縮鍛煉,包括五點支撐、小飛燕、直腿抬高,每日3次,每次每組動作10～20次,按照循序漸進的方式逐日加量。治療1周后,患者的腰腿痛癥狀減輕,余癥逐漸緩解。后續以張氏經驗方為基礎方辨證加減服用14劑。1個月后電話隨訪,患者訴右下肢癥狀基本消失,已經能正常行走。

按語：患者為老年女性,天癸竭,精氣衰,氣血失和,肝腎失調,腰府失充,氣血凝滯,經脈痹阻,發為該病。診其舌象絡脈,予以張氏經驗方加減治療。本方由桃紅四物湯化裁而成,活血益血而不傷血,益氣行氣而不留瘀。方中以黃芪、川芎補氣益氣行血,通利經脈；熟地黃、續斷片滋補肝腎；桃仁活血化瘀；紅花活血通經止痛；木通、牛膝通利血脈,逐瘀通經,助血行氣,通利關節；地龍、蜈蚣、土鱉蟲暢通痹阻；桂枝助陽化氣。全方共奏益氣活血、通絡止痛之功,標本兼顧,祛瘀生新,通則不痛,疾病自除。治療時配合漸進性腰背肌鍛煉,促進腰背肌的血液循環,加快炎癥水腫吸收,增加骶棘肌的力量,穩定腰椎,療效更佳[14]。

5 小結

張世國老師在臨床診治中強調要堅持因人制宜、辨證施治的治療原則。對于腰椎管狹窄癥的治療,張世國老師提出對手術不耐受、年齡過大和癥狀及體征較輕或是初發的患者,盡量以保守治療為主；對于能耐受手術、癥狀及體征較重或是反復發作的患者,應盡快采取手術治療,解決病源。張世國老師運用益氣活血法,采用自擬張氏經驗方治療腰椎管狹窄癥,無論是在保守治療還是在術后康復中,均取得了顯著的療效。