改良置管術結合腔內心電圖定位用于PICC置管

嚴云麗，景婧，余莉婷，左杰，楊冬梅

近年來，經外周留置中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)在腫瘤化療、胃腸外營養輸注、危重患者搶救、長期輸液治療等領域應用發展較快[1]。若PICC尖端不能到達理想位置，則可能發生化學性靜脈炎、血栓、堵管、心律失常等并發癥[2]。如何在PICC置管過程中對其尖端位置實時定位以到達理想位置，一直是國內外專家不斷探索的問題。研究發現，心電圖定位技術在PICC置管中的應用與傳統X線定位的精準度無差異，并且具有實時定位、效率高、經濟、安全等優勢[3-5]。目前臨床主要采用傳統心電圖定位技術，以手動緩慢推注生理鹽水的同時觀察P波的改變來定位，可以提高PICC尖端最佳位置的到位率，但推注生理鹽水的力量可能存在個體差異，無法保證勻速均衡，可能會造成心電圖波形不穩定且耗時較長[6-8]。筆者對847例腫瘤患者采用改良PICC置管術結合腔內心電圖定位，在提高置管效率及準確性方面取得了較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年5月至2019年12月在湖北省腫瘤醫院進行PICC置管的患者1 688例為研究對象。納入標準：年齡≥18歲，符合PICC置管指征(周期性化療、全胃腸外營養、輸注高滲性藥物、長期靜脈輸液等患者)，并簽署PICC知情同意書；心電圖檢查顯示竇性心律；知情，同意參與本研究。按照置管時間段分為觀察組847例(2018年5月至2019年2月)和對照組841例(2019年3～12月)。觀察組男254例，女593例；年齡23～74(45.9±10.3)歲；乳腺癌518例，淋巴瘤74例，結直腸癌98例，胃癌70例，鼻咽癌21例，食管癌16例，肝癌13例，宮頸癌13例，卵巢癌24例；置入貴要靜脈839例，肱靜脈8例。對照組男314例，女527例；年齡25～78(48.2±9.6)歲；乳腺癌483例，淋巴瘤47例，結直腸癌106例，胃癌69例，鼻咽癌23例，食管癌56例，肝癌26例，宮頸癌15例，卵巢癌16例；置入貴要靜脈836例，肱靜脈5例。兩組性別、年齡、腫瘤類別及置入血管比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1置管方法

1.2.1.1設備及人員準備 PICC套包：美國優力捷公司提供的前端開口后置式自帶泥鰍導絲的4Fr PICC(含連接心電導聯夾的無菌心電鱷魚夾、心電保護套、置管包等置管用具)；含記錄及打印功能的心電監護儀(美國邁瑞Mindray iP10)1臺。視銳5PICC及CVC通道置管的超聲導引系統1臺(線陣探頭，頻率5～10 MHz)。置管人員指定2名取得PICC資質認證證書的PICC?？谱o士，均在置管室完成超聲引導下置管，全部選擇上肢血管(首選貴要靜脈，其次肱靜脈)。項目開始前對PICC置管護士進行培訓，指定2名放射科醫生讀片。

1.2.1.2觀察組方法 ①核對評估患者，選擇合適的血管、部位及導管規格。②連接心電導聯線(Ⅱ導聯)，觀察打印基礎心電圖波形。取下右上導聯線備用。③穿刺置管，測量預置管長度、臂圍；按常規方法在超聲引導下行改良塞丁格穿刺。④測量導管置入長度，用無菌紙尺測量預設穿刺點至實際穿刺點的距離，將置管前測量長度減去從預設穿刺點至實際穿刺點的距離。⑤預沖導管。⑥修剪導管，將PICC內可以接觸血管內膜的泥鰍導絲的末端位置，伸出導管外2 cm(約50%的人上腔靜脈與右心房交界區是心房除極最早的部位，而其余50%的人右心房中后側部分，即該部位下的2～3 cm處是較早除極的部位[9])，然后用生理鹽水浸潤導管。⑦打開心電導聯套件，取出無菌保護套，將取下備用的第Ⅱ導聯線無菌保護，用無菌橡膠圈綁定第Ⅱ導聯線上的導電連接夾或扣，然后將無菌心電鱷魚夾連接在第Ⅱ導聯線上。⑧縱向擴皮，置入血管鞘。⑨改良PICC置管術置入導管，將含有泥鰍導絲并且導絲超過導管開口端2 cm的導管，從血管鞘置入10 cm后，用心電鱷魚夾與泥鰍導絲尾端連接，再繼續從血管鞘中勻速、緩慢、輕柔置入，導管放置剩余15 cm時撤出并撕裂血管鞘，繼續置入余下的PICC至導管“0”刻度過程中觀察心電圖P波的變化。當電極導管到達上腔靜脈時，獲取腔內心電圖的P波和基礎心電圖波形一致。當電極導管到達上腔靜脈與右心房交界點時，P波開始上升。當電極導管進入右心房時，P波的波幅達到QRS波群最高峰的50%～80%時，停止送管，凍結打印心電圖，然后撤出導絲2 cm，再次觀察心電圖P波的改變，此時心電圖恢復到置管前初始狀態，證實導管尖端位置位于上腔靜脈與右心房入口處，再次打印心電圖。⑩撤出導絲，關閉指姆夾，抽回血，見回血后脈沖沖管并正壓封管，安裝正壓接頭。清理穿刺點，安裝導管固定裝置，覆蓋貼膜，高舉平臺法固定導管尾端，行胸部X線攝片定位，確定導管尖端位置并做好記錄。

1.2.1.3對照組方法 ①～⑤同觀察組。⑥修剪導管后，用生理鹽水浸潤導管(導絲必須包裹在導管內，不接觸血管內膜)。⑦將導管從血管鞘置入10 cm后，用心電鱷魚夾與泥鰍親水導絲尾端連接，再繼續從血管鞘中勻速、緩慢、輕柔置入，導管放置剩余15 cm時撤出并撕裂血管鞘，繼續置入余下的PICC至導管“0”刻度后，用20 mL生理鹽水邊推注邊觀察心電圖P波的改變。⑧～⑩同觀察組。

1.2.2評價方法 ①一次置管成功率。一次準確到達上腔靜脈與右心房交界位置，出現特征性P波，為一次置管成功。②一次置管耗時。記錄并比較兩組一次成功置管的患者從開始送導管到出現高尖特征性P波的耗時。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組一次置管成功率比較 觀察組一次置管成功出現特征性P波842例(99.41%)，5例患者通過B超判斷導管尖端到達頸內靜脈，在已建立的無菌區域內根據P波實時調整后出現特征性P波，使尖端進入理想位置。對照組一次置管成功出現特征性P波787例(93.58%)，54例未一次出現特征性P波，通過B超判斷其中43例導管尖端到達頸內靜脈，在已建立的無菌區域內根據P波實時調整后出現特征性P波，使尖端進入理想位置；11例通過X線攝片定位判斷9例導管尖端到達對側鎖骨下靜脈，2例導管尖端在鎖骨下靜脈打折，通過重新建立無菌區域進行調整，10例尖端進入理想位置，1例重新選擇另一側貴要靜脈穿刺，置管成功。兩組一次置管成功率比較，χ2=43.531，P=0.000。

2.2兩組一次成功置管耗時比較 觀察組842例一次成功置管患者置管耗時41(39，44)s，對照組787例一次性成功置管患者置管耗時125(119，129)s，兩組一次成功置管耗時比較，Z=34.948，P=0.000。

3 討論

3.1改良PICC置管術結合腔內心電圖定位有利于提高一次置管成功率 本研究結果顯示，觀察組一次置管成功率顯著高于對照組(P<0.01)，表明改良PICC置管術結合腔內心電圖定位有利于提高一次置管成功率?？赡芤驗閷φ战M采取傳統置管并推注生理鹽水獲取腔內心電圖定位，置管時導絲完全包裹在導管內，僅能起到支撐作用，無法起到引導作用，不能降低導管異位率；當導管尖端位于上腔靜脈時，通過推注生理鹽水來獲取腔內心電圖，實際上又增加了另一種介質，有時獲取不到腔內心電圖信號，操作者可能會推注濃氯化鈉或繼續送入導管以獲取心電圖信號，進而可能增加導管進入右心房的風險。2016年美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nursing Society，INS)指南指出，導管尖端進入右心房可能會引起心律失常[10]。同時，觀察組改良置管術采用的導絲為可以接觸腔內膜的泥鰍親水型導絲，其表面涂覆了一層PVP或馬來酸等高親水、超薄高吸水材料，以實現導絲表面改性[11]，厚度為10～20 μm的涂覆層，在離開液面時可快速干燥并恢復表面光滑，一旦接觸到血液和組織液便會立刻快速形成水膜層，表面磨擦系數極低，可以安全進入腔內[12]，提升了導絲表面與組織和血液的相容性能，從而改進導絲在管腔內通過性能，引導導管順利穿過靜脈瓣、靜脈角，減少穿刺過程中導管頭端異位的發生，從而提高一次性到達正確部位的準確性。

3.2改良PICC置管術結合腔內心電圖定位有利于提高置管效率 本研究結果顯示，觀察組一次成功置管的患者從開始送導管到出現高尖P波的耗時顯著短于對照組(P<0.01)，表明改良PICC置管術結合腔內心電圖定位有利于提高置管效率?？赡芤驗橛^察組采用的改良PICC置管術，當置入PICC導管的泥鰍導絲末端超出導管外2 cm，通過心電監護儀導聯線(無菌)與該導絲相連，當導管置入至上腔靜脈下1/3處或上(下)腔靜脈與心房交界處時，導管內的導絲正好進入右心房，整個置入過程實時監測ECG波形中P波變化，當導管的尖端到達上腔靜脈與右心房交界處時，導絲就已經到達右心房，可獲得一致、完整的P波改變。對照組采用傳統置管方法推注生理鹽水，推注過程中獲取腔內心電圖信號的干擾因素增加，容易受操作者本身，推注鹽水的力度、速度、濃度，注射器的大小及患者血流等影響[13]。而觀察組采用的改良PICC置管術中親水導絲起到了同一金屬介入材料連續傳導的作用，不受操作過程中推注鹽水、不同介質傳導、操作者不一致性產生的影響，減少腔內心電圖電波增加的耗材費用，且心電定位的操作時間最短，還能減少操作者因調整導管頭端異位所消耗的工作時間，具有方便高效的特點。

4 小結

本研究將改良PICC置管術結合腔內心電圖定位用于腫瘤患者PICC置管定位，有利于提高一次性置管成功率及置管效率。但臨床使用該技術需要PICC專科護士熟練掌握心電圖判讀知識，也需要管理者完善操作護理規范和標準化流程，以保證PICC置管的安全和質量。同時，該方法目前僅用于前端開口導管(必須為親水導絲)，在三向瓣膜式PICC置入中應用有待進一步研究。