產婦產后母嬰連結與抑郁及焦慮相關性的Meta分析

吳裕玲，泮夢霞，聶蓉

與新生兒建立健康的母嬰關系是產婦心理調適的中心環節。母嬰連結(Maternal-infant Bonding)指母親對嬰兒的情緒、認知和行為表現，即體現為母親喜愛嬰兒，感到嬰兒的獨特性和重要性，以及為嬰兒福祉采取行動[1]。研究發現，盡管多數女性在產后可以順利發展良好的母嬰關系，7.0%～11.3%產后婦女出現了母嬰連結障礙[2]，而且在(曾)患心理障礙的產后婦女中可高達38.75%[3]。良好母嬰連結有助于嬰兒的生長和發展[4]，而母嬰連結障礙不僅可能會引起長期的母子關系受損，甚至導致兒童虐待或忽視，也會增加兒童成年后出現心理問題的風險[5]。產后抑郁和焦慮與母嬰連結有一定的相關性，但相關性水平相差較大，連結障礙也并不總是與抑郁癥并存[6]，焦慮與母嬰連接之間的相互關系也尚存在爭議[7]。目前尚缺乏對母嬰連結與抑郁、焦慮相關性的大樣本系統的研究。因此，本研究采用Meta分析方法，系統評價母嬰連結和抑郁、焦慮的相關性，并提出針對性的干預措施，為臨床促進母嬰連結提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 通過計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Springer Link、中國知網、維普網和萬方數據庫。中文檢索詞為“母嬰連結”“母嬰親密關系”“母嬰關系”“母嬰聯結”“母嬰連結障礙”“抑郁”“產后抑郁”“焦慮”“產后焦慮”。英文檢索詞為“maternal-infant bonding”“mother-infant bonding”“postpartum bonding”“mother-infant relationship”“maternal bonding”“mother-infant relationship di-sorder”“infant bonding”“postpartum maternal bon-ding”“mother-infant interactions”“maternal-infant bonding disorder”“anxiety”“postpartum anxiety”“depression”“postpartum depression”等。檢索時限為各數據庫建庫至2019年10月。

1.2文獻納入標準 納入標準：①國內外公開發表的中、英文文獻。②研究對象為產后1年內的產婦，嬰兒活產。③研究類型為現況調查、定量研究。④研究變量為母嬰連結和抑郁、焦慮，采用國際公認的母嬰連結量表、抑郁量表與焦慮量表評定。⑤結局為兩個變量的相關關系，效應指標為Pearson或Spearman相關系數(r)值。排除標準：①產婦已被確診為重度抑郁癥狀、重度焦慮癥狀等心理疾病。②測量量表為自行設計。③數據不完整、數據類型不符或無法獲取轉換的文獻。④重復發表、無法獲取全文的文獻。

1.3文獻質量評價 根據美國衛生保健質量和研究機構(QHRQ)對觀察性研究的質量評價標準，從11個方面來評價橫斷面研究文獻質量和方法學質量[8]。

1.4資料提取 由2名研究者獨立篩選文獻，如遇分歧則雙方討論協商或參考第三方意見以達到一致。采用統一表格進行數據提取和整理，資料提取包括第一作者及發表年份、研究時間、樣本量、抽樣方法、評價工具、相關系數(r)、結論等。

1.5結局指標 產婦(和嬰兒)母嬰連結和抑郁、焦慮程度，相關關系均采用Pearson/Spearman相關系數(r)值表示，采用r值作為綜合結局指標。

1.6統計學方法 采用RevMan5.3軟件進行統計分析，P≥0.1，I2≤50%時，采用固定效應模型；P<0.1，I2>50%，說明存在異質性，采用隨機效應模型，根據年齡或樣本量或樣本類型等因素分別進行亞組分析探索異質性來源。計算各個研究合并后的r值及95%CI。采用漏斗圖和Egger法檢驗文獻發表偏倚，通過逐個剔除合并分析中的1項研究進行敏感性分析，對Meta分析結果進行穩定性評價。在進行Meta分析前，對提取數據按照相關公式[9]進行轉換后方可以合成分析。

2 結果

2.1入選文獻基本情況 初步檢索獲得文獻699篇，去除重復文獻后獲得668篇，通過閱讀標題、摘要排除非現況調查研究文獻和研究目的不相關文獻后獲得文獻48篇；進一步閱讀全文后排除不符合納入標準的文獻32篇，最終納入觀察性研究17篇[6-7，10-24]，其中中文1篇[24]。共6 221名產婦，納入文獻的基本信息見表1。

表1 納 入 研 究 的 基 本 特 征

2.2Fisher′sZ中間轉換值的Meta分析

2.2.1母嬰連結與抑郁、焦慮相關性 在母嬰連結與抑郁相關性研究17篇文獻中，有12篇[6-7，10，13，15-21，24]采用產后母嬰連結問卷(Postpartum Bonding Questionnaire，PBQ)測量母嬰連結，采用愛丁堡抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression，EPDS)測量抑郁，故Meta分析進行定量合成的研究為12篇，異質性檢驗結果顯示各研究間存在統計學異質性(I2=88.0%，P=0.000)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果見圖1。將Summary Fisher′sZ值帶入公式得出相關系數的合并效應值summaryr為0.41，95%CI(0.34，0.49)，抑郁與產后母嬰連結呈中等程度相關。有3篇[12，14，16]采用母嬰連結量表(Mother-to-Infant Bonding Scale，MIBS)測量母嬰連結，采用EPDS測量抑郁，各研究間存在統計學異質性(I2=81.0%，P=0.006)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，Summary Fisher′sZ=0.25，95%CI=(0.09，0.41)，P=0.002，相關系數的合并效應值summaryr為0.24，95%CI(0.09，0.39)。納入的母嬰連結與焦慮相關性研究的6篇[7，13，18，20，23-24]中，有2篇[7，18]采用PBQ測量母嬰連結，采用特質焦慮-狀態焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory-anxiety state，STAI-S)測量焦慮，故Meta分析進行定量合成的研究為2篇，各研究間存在統計學異質性(I2=85%，P=0.010)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，Summary Fisher′sZ=0.31，95%CI=(0.08，0.54)，P=0.009。相關系數的合并效應值summaryr為0.30，95%CI(0.09，0.49)，焦慮與母嬰連結呈弱相關。

2.2.2母嬰連結與抑郁相關性的亞組分析 對12篇[6-7，10，13，15-21，24]文獻的抑郁與母嬰連結相關性分析發現各研究間存在統計學異質性，故對發表年限、樣本量、平均年齡、樣本類型分別進行亞組分析。亞組分析結果發現，樣本類型不同對異質性產生主要影響，組間異質性為I2=93.3%，其次是年齡不同對異質性產生影響，組間異質性為I2=21.7%。但發表年限、樣本量亞組的組間異質性均為I2=0。在樣本類型分析亞組中，雙樣本(抑郁或焦慮的臨床樣本+健康人群對照組)測得的相關系數最高，健康人群樣本為次，抑郁或焦慮的臨床樣本最小；年齡≥30歲測出的相關系數大于年齡<30歲的相關系數；不同樣本量測得的相關系數不同，呈現規律性變化，相關系數隨樣本量的增大而增大；不同年份發表測出的相關系數不同，但并不呈現規律性變化(見表2)。

2.3敏感性和發表偏倚 采用逐一排除各研究的方法來進行敏感性分析，Summary Fisher′s Z值未見明顯改變，表明本次Meta分析結果穩定可靠。采用漏斗圖和Egger檢驗對納入文獻進行發表偏倚檢驗，結果顯示，漏斗圖基本對稱，P>0.05，95%CI包含0，表明納入文獻的發表偏倚不明顯。

圖1 母嬰連結與抑郁相關性(PBQ+EPDS)森林圖

表2 母嬰連結與抑郁相關性的亞組分析

3 討論

本研究結果顯示，采用PBQ+EPDS測量母嬰連結與抑郁相關系數為0.41，MIBS+EPDS測量母嬰連結與抑郁相關系數為0.24，母嬰連結與抑郁呈中等或弱相關，表明應用不同的量表所得到研究結果有差異，究竟哪種量表更好還有待進一步研究。母嬰連結與焦慮相關系數為0.30，呈弱相關。抑郁的母親通常被描述為被動、孤僻、反應遲鈍或不積極，反應性和敏感性均降低，不利于母親對孩子正面的情感投入，容易對孩子表達出更多的負面情緒，影響母嬰連結的良好建立[25]。另一方面，研究發現在產后早期，母嬰連結與焦慮呈負相關，產后焦慮的母親更不敏感，在養育子女方面也表現出更弱的能力[26]，但Edhborg等[7]在672名社區婦女中沒有發現圍生期焦慮與產后母嬰連結之間的相關性。本研究結果支持母嬰連結與焦慮存在弱相關性。

亞組分析結果發現，樣本類型對異質性產生主要影響，雙樣本亞組的相關系數高于健康人群樣本組和臨床樣本組，而健康人群組相關系數又高于臨床樣本組。可能原因：①納入分析的臨床樣本和雙樣本的文獻較少，可能會出現偏倚。②可能是抽樣方法及研究對象導致的數據集中抑郁/焦慮的范圍不同，單一樣本和雙樣本人群差異較大導致異質性。③人群在種族、文化、國籍等方面差異，且各研究控制和調整的混雜因素不盡相同。年齡對異質性產生次要影響，母親年齡≥30歲組測出的相關系數大于年齡<30歲組的相關系數。目前母親年齡與母嬰連結的關系尚存在爭議，有研究認為母親年齡小與母親對嬰兒缺乏正向的投入有關[25]，也有研究認為高齡母親更容易出現母嬰連結障礙[27]。本研究結果支持年齡大的母親亞組與母嬰連結相關性更高，但由于年齡平均數<30歲亞組的納入研究數較少，今后還需要更多的研究補充解釋。本研究亞組分析顯示發表年限、樣本量的組間異質性無影響，不同樣本量測出的相關系數呈現規律性變化，相關系數隨樣本量的增大而增大。不同年份發表的文獻測出的相關系數不同，2011～2015年組比2016～2019年組相關系數大，說明母嬰連結障礙母親的抑郁風險在減小，對于產后抑郁的關注在上升。基于時機理論的持續性護理和集體心理干預[28]可有效提高產婦自我效能感及母親角色適應能力，降低焦慮和抑郁發生率，從而促進母嬰連結的建立。

4 小結

我國“全面二孩”政策已實施，在“健康中國”背景下，母嬰連結及母嬰心理健康應引起臨床工作者的高度重視。本研究通過Meta分析發現，產后母嬰連結與抑郁存在弱/中相關性，與焦慮存在弱相關性。但本研究系統評價母嬰連結與抑郁、焦慮的相關性只分析Pearson/Spearman相關系數，因此存在一定的偏倚；焦慮與母嬰連結相關性的文獻較少，且由于測量工具差異大，進行定量合成分析的僅有2篇，還需更多的研究進行補充驗證。母嬰連結的影響因素錯綜復雜，且是動態變化發展的，本研究分析的均為一個時間點的數據，建議今后加大樣本量、完善前瞻性和縱向研究設計、區分高危人群等以進一步驗證母嬰連結與心理健康的相關性。