ICU護士處理醫療設備報警影響因素的質性研究

李明珍，饒曉華，張智慧，佘潔瓊，彭美華

醫療儀器設備是重癥監護病房(Intensive Care Unit，ICU)不可或缺的監護工具，其報警用以警示醫護人員存在現存的或潛在的患者安全問題，或者出現了儀器故障[1]。醫療設備報警能為患者安全提供幫助，但過多的報警被認為會對患者安全構成風險[2]。有研究顯示，每例ICU患者僅監護儀報警每天就高達37次，誤報警率為65.4%，有效報警及需要醫生及時應答的報警僅占2.5%、1.4%[1]。在臨床工作中，ICU護士需對大量報警進行判斷及處理，不僅降低工作效率，同時由于過度接觸誤報警，容易出現報警疲勞、報警脫敏，從而造成對患者病情惡化情況的延遲反應或漏診[3]。臨床醫療設備報警不良事件多發，報警安全問題已成為醫療機構關注的焦點[4]。目前，國內外對于ICU報警影響因素的研究多為量性研究，質性研究報道較少。但量性研究在研究對象的個人經歷、內心情感等方面無法進行深入探討，因此本研究對ICU護士進行深度訪談，旨在了解ICU護士即刻處理設備報警的真實體驗，為實施有效的報警管理策略提供臨床依據，降低安全隱患。

1 對象與方法

1.1對象 2019年8～10月采用目的抽樣法選取懷化市3所三級醫院綜合ICU護士作為研究對象。納入標準：取得護士執業證；在成人綜合ICU工作至少1年；直接參與臨床護理工作，單獨分管患者。排除標準：進修、助理護士，實習護生。本研究共訪談ICU護士13人，男2人，女11人；年齡22～42(31.3±6.6)歲。文化程度：本科10人，大專3人。職稱：副主任護師2人，主管護師4人，護師4人，護士3人。ICU工作年限1～11(5.5±3.3)年，其中5年以下5人，6年以上8人。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用現象學研究方法，以面對面、半結構式訪談方式收集資料。在文獻檢索基礎上，訪談提綱由課題組成員討論后確定，內容包括：①能不能談談您對ICU醫療設備報警的感受？②您如何判斷報警是否需要立即處理？③您認為哪些因素會影響您對報警的判斷？訪談前與受訪者簽訂知情同意書，并向其解釋研究目的與方法。訪談時間尊重受訪者意愿，提前電話預約。訪談地點設在值班室或辦公室，要求房間較安靜、無打擾。征得受訪者同意后開始訪談錄音，并認真做好記錄。每次訪談30～45 min。2周后，再向受訪者進行面對面訪談，詢問同樣的問題，目的在于檢視回答的可靠性。訪談到13名受訪者時所述信息反復出現，樣本量達到飽和。研究對象以編號N1～N13表示。

1.2.2資料分析方法 訪談結束后，將收集的訪談資料錄入計算機并打印，反復閱讀并逐字逐句分析其含義后進行分類推理，采用Colaizzi內容分析法對訪談資料進行分析和歸納。

2 結果

2.1患者病情危重程度 ICU患者多處于神志障礙或極度虛弱狀態，無法表達自我感受和主要訴求。監護設備報警是護士判斷患者病情惡化的重要信號[2]，當面對病情不穩定、病死率高或預后不良的患者，護士知道一旦延遲或錯過最佳的反應時機，將會對患者造成無法彌補的傷害。因此，受訪者均表示患者病情的危重程度與自己對報警的反應速度呈正比，是促使護士即刻到床旁處理報警的主要動機。N9：“對于病情不穩定或危重患者，出現任何報警都需要馬上去床旁查找原因并處理，如果處理不及時，可能導致患者病情惡化。”N2：“如果患有嚴重的器質性病變，就容易出現心臟驟停，此類患者是重點觀察對象，一旦出現報警，肯定要第一時間去床旁處理。”N10：“如果是術后或者病情穩定的患者，就沒那么著急去處理報警，可以先把手頭上的事做完。”

2.2報警管理經驗 醫療監護設備使用過程中的有效性、安全性與操作者的知識儲備、專業技能等密切相關[4]，具備報警管理經驗的護士能較準確處理醫療監護設備報警。N1：“醫療監護設備報警時需注意查看監測值偏離報警閾值的范圍，如果偏離范圍較小，比如心率設置的不報警范圍是60～100，此時的監測顯示103，雖然報警了，可以再觀察下，患者暫時還是安全的。”N3：“當出現報警時，首先要看監護顯示的波形是否正常，比如血氧飽和度報警，如果波形雜亂無章或者呈一條直線，這樣的報警很可能是誤報警，大部分原因為血氧儀指套脫落。”N10：“有時候報警是因為設置不合理，比如有些患者心率一直都比較快，如果不更改報警范圍，那監護儀會經常報警，這樣的報警意義就不是很大。”N11：“一聽到任何報警就會立刻去患者床旁查看，特別是呼吸機報警，我對儀器設備報警的分析及處理都不是很擅長，怕耽誤患者病情。”

2.3報警疲勞

2.3.1高比例的誤報警 ICU護士長期、大量暴露于醫療設備頻繁報警的環境中，是報警疲勞的高危人群。報警疲勞表現為醫護人員對儀器報警聲的敏感性降低，造成不立即或延遲處理報警，甚至忽略或關閉報警提示[5]。受訪者均表示設備報警中大部分為誤報警，會嚴重影響護士對警報的信任度。N3:“ICU每例患者使用的儀器設備至少2種以上，報警很多，但大部分都是誤報警，如患者大幅度活動會影響血壓、呼吸的監測，血氧儀指套移位會造成血氧飽和度監測頻繁報警，我有時對報警都麻木了，反應會遲鈍。”N5：“ICU噪聲來源多，上班時誤報警再頻繁出現的話，容易分散工作注意力，我會關閉一些報警，不然太吵了。”

2.3.2報警聲音辨識度不高 ICU監護設備集中，且種類多樣、型號不一，報警聲分辨度不大，當多臺儀器同時報警或背景噪聲較大時，報警聲的辨識度會嚴重下降[5]。N7：“ICU儀器較多，而且都帶報警功能，比如監護儀、呼吸機、輸液泵等，當多種儀器同時發出報警聲時，報警的聲音又比較相似，很難快速定位報警方向。”N12：“ICU的工作環境是充滿噪聲的，經常暴露在噪聲中，我覺得我聽覺都下降了。更何況各種儀器的機械聲、患者的呻吟聲、護理行為的操作聲(如人工輔助手法排痰)等與報警聲交織在一起，經常會對一些報警反應延遲，甚至忽略一些報警。”

2.4報警優先級別

2.4.1報警類別 ICU的醫療設備繁多，報警類別不一，比如監護設備(心電監護儀等)、治療設備(呼吸機、亞低溫治療儀等)、診斷設備等。大部分受訪者表示均會優先考慮支持患者生命體征的設備報警，如呼吸機、輸注血管活性藥物的注射泵，但也有受訪者表示對報警優先級別的理解有困難。N6：“各種醫療設備都會報警，但是要區分是哪種機器報警，優先處理一些重要的報警，如血液凈化機報警，那不管是什么原因，都要第一時間到位，不然容易出現凝血，一旦凝血治療會被迫終止，這對患者來說非常危險。”N8：“呼吸機出現報警時，需要護士快速反應，因為呼吸支持是基本生命支持手段之一，如果處理不及時，可能會對患者造成較大的傷害，而且還可能出現意外拔管等不良事件。”N13：“處理報警需要先急后緩，但對于我們年輕人來說，辨別報警優先級還需要經驗積累。”

2.4.2確定患者安全風險的即時性 大部分受訪者表示會根據對患者是否存在安全風險即時性的判斷，決定是否立即處理報警。N7：“當出現報警時，首先還是要判斷是否會嚴重威脅患者安全，比如呼吸機出現持續報警時，觀察患者心電監護界面，如果同時出現心率下降、血氧飽和度下降等，那就需要立即查找原因，對可能存在的呼吸機故障、管路堵塞等嚴重的障礙，需要馬上處理。”N9：“你需要熟悉你所管患者的病情，不然你可能會因為誤報警多次跑到患者床旁，但事實上患者并沒有緊急情況需要處理。如患者經常咳嗽，那就容易觸發呼吸機壓力報警。”N4：“如果是腸內營養泵報警，不馬上處理不會對患者造成傷害，可以先把手頭上的治療做完再處理。”

3 討論

3.1完善醫療設備報警管理體系，促進標準化護理實踐 醫療設備報警管理是醫院安全管理的重要考核指標。對醫療設備報警進行設置及管理是ICU護士的工作職責，但國內尚缺乏統一的儀器設備管理流程及權威的報警參數設置指南[6]。針對目前監護設備管理中存在的問題，尹琴等[7]運用失效模式與效應分析對醫療設備的操作流程、規范培訓、質量監管等關鍵環節實施改進措施，有效降低了醫療設備報警的風險。此外，規范化的護理操作流程能有效減少誤報警[4]。鄧桂元等[8]根據警報生命周期的產生、傳送、識別和應答4個環節構建警報管理模式，并用其規范臨床護理實踐，研究結果顯示警報數量顯著減少，警報設置合格率、警報應答率等明顯提高。另外，一些醫療機構還設立專職的儀器設備管理崗位，其主要負責醫療設備的安全監管、床旁督導等工作內容[9-10]。護理管理者可在醫院現有條件下探討專職崗位設置的意義及具體方案。

3.2改善臨床報警安全現狀，降低ICU護士報警疲勞程度 為了確保醫療設備監測系統及報警系統的安全性，往往需要具備高靈敏性，高靈敏性的代價為降低特異性，從而導致假陽性報警高發[4]。另外，大多數護士在實際操作中習慣使用默認的報警閾值或設置過于寬泛的報警閾值，進而造成過度監護。過度監護不但不能提高監護效率，反而會觸發大量誤報警。ICU護士長期接觸誤報警，易產生報警疲勞。報警疲勞是造成醫療設備不良事件的主要因素[6]。如何預防、降低護士的報警疲勞是管理者必須重視的現實問題。建議管理者通過動態設置報警參數、對低風險患者進行間斷監測等措施，盡量減少總報警及無效報警數。另有研究指出，使用移動設備來接受報警信息，既有利于設置合理的報警音量，又能快速識別報警，既可以降低工作環境的背景噪聲，又能有效降低報警疲勞[11]。此外，設備制造商也應加快對監護設備進行研發與投入，減少滋擾報警，提高報警聲音的辨識度，有利于ICU護士對報警來源快速分類及定位，進而改善報警疲勞現象。

3.3加強醫療設備規范化培訓，提升護士報警管理軟實力 ICU護士作為醫療設備的主要操作者和管理者，對設備報警管理的勝任力與患者安全密切相關。有研究對ICU急救儀器使用現狀的調查結果顯示，68%的護士對儀器使用感到壓力，其中73.5%由不常用儀器引起[12]，尤其是精密儀器，如高配置的呼吸機[13]。此外，ICU的儀器設備經常不斷增加、更新，大部分儀器為進口設備，操作界面與說明書都是全英文的，對操作者提出了更高的要求。殷欣等[14]對護士有效警報管理的阻礙因素進行調查，發現主要的阻礙因素為“頻繁的錯誤報警”“對報警優先級的理解存在困難”。因此，對ICU護士進行設備相關知識培訓是非常必要的。建議由專業工程師對護士進行規范化的設備使用、維護及報警管理培訓，并建立長期的溝通與反饋機制[15]。其次，管理者應對ICU護士的醫療設備實際操作能力定期評估、考核，針對其薄弱環節不斷強化、促進，從而減少和規避警報相關不良事件發生。

3.4加強多學科團隊合作，營造報警安全文化 ICU是一個復雜的、數據密集的環境，需要監測多個系統的參數，包括心率、呼吸、血氧飽和度等。同時，ICU醫療設備報警管理涉及多個專業領域，成立多學科團隊解決警報問題被認為是至關重要的。有研究基于多學科團隊構建醫療設備警報管理新模式，有效改進了臨床警報管理效果[8]。建議管理者積極營造報警安全文化，不斷增強護士報警管理意識、樹立團隊合作精神，鼓勵主動應答報警、共同協作完成臨床工作。其次，應加強多學科、多部門的合作，從醫務人員、技術創新、流程改革等方面多維度探索管理方法。再次，管理者應有計劃地提高人員配比，充足的人力保障能降低護士對警報的依賴。

4 小結

各種醫療設備在ICU的臨床應用豐富了護理專業的內涵，同時也對護士的專業素質提出了更高的要求，熟練掌握醫療設備操作流程，并能快速識別、分析、處理設備報警是擺在護士面前的新課題。但由于報警疲勞、報警管理經驗不足等相關因素影響，導致護士對患者病情變化反應延遲、忽視或關閉報警。因此，醫院應加大對醫療設備的投入，同時需要國家機構、衛生組織、設備制造商等多方協作，共同努力來解決難題。本研究的研究對象來源局限，若能收集到多區域的ICU護士作為研究對象，則可進一步豐富研究結果，并對相關問題進行深入探討。