EuroSCORE Ⅱ在心臟手術患者風險預測中的應用進展

彭志杭，吳英，王鈺，鄒繼華

準確評估心臟手術后風險分層，有助于醫護人員加強圍術期的監測和護理，對于縮短心臟手術后患者ICU住院時間，降低其術后并發癥和病死率具有重要意義。目前廣泛采用的心臟外科風險評估系統或風險預測模型包括克利夫蘭風險評分系統(CCS)、加拿大安大略省風險評分系統(OPR)、歐洲心臟手術風險評分系統(European System for Cardiac Opera-tive Risk Evaluation，EuroSCORE)、新版歐洲心臟手術風險評分系統(EuroSCORE Ⅱ)、美國心臟協會風險評分系統(STS)及我國冠狀動脈旁路移植術風險評分系統(SinoSCORE)等。EuroSCORE Ⅱ是目前國際廣泛應用的心臟手術風險評估工具，對術后病死率、術后并發癥及ICU住院時間等有較好的預測作用[1]。本文對EuroSCORE Ⅱ在臨床的應用研究進展進行綜述，旨在為臨床有效評估心臟手術后風險，采取針對性的措施降低風險提供參考。

1 概述

1.1EuroSCORE Ⅱ的發展 EuroSCORE在1999年由Nashef等[2]首次提出，是基于歐洲心臟手術后患者的數據分析，篩選出與病死率相關高危因素，以此建立以客觀危險因素為基礎的EuroSCOREAddi-tive模型，是一種簡單、有效的預測工具，主要用于心臟外科手術病死率的預測。內容包括：患者相關因素(9項)、心臟相關因素(4項)、手術相關因素(4項)，共17項，總分0～39分。風險分層：低危1～2分，中危3～5分，高危≥6分，所對應的手術死亡率分別為0.8%，3.0%，11.2%[2]。EuroSCORE自應用以來，研究者發現其往往低估了高風險患者手術后的死亡風險。因此，在2003年Roques等[3]應用相同的危險因素，通過Logistic回歸方程計算病死率，建立了EuroSCORE的Logistic模型，并證實其更適用于高危患者的死亡風險預測。

隨著心臟手術技術的發展、圍術期管理水平的提高及手術預后結果等變化，發現EuroSCORE高估或低估了術后病死率，其預測效能已有所降低[4-5]。因此，Nashef等[6]繼續對歐洲43個國家154所醫院22 381例心臟手術患者的預后開展深入研究，構建并測試Logistic回歸風險模型，在保留良好校準度的基礎上，修正了腎損害的評估指標，采用肌酐清除率替代血肌酐濃度；神經系統功能障礙改為嚴重活動障礙；增加了糖尿病、心功能分級指標；刪減了心肌梗死后室間隔穿孔指標，于2012年推出新版的歐洲心臟手術風險評估模型，即EuroSCORE Ⅱ。EuroSCORE Ⅱ是一種在線評估工具(http://www.euroscore.org/calc.html)，目前已被廣泛應用于心臟手術患者術后死亡風險預測，也用于心臟手術后并發癥及ICU住院時間的預測。

1.2EuroSCORE Ⅱ的內容及評估方法 EuroSCORE Ⅱ包括18項危險因素：①患者相關因素(10項)，包括年齡、性別、腎功能損害、外周動脈疾病、嚴重活動障礙、既往心臟手術史、慢性肺疾病、活動性心內膜炎、術前危重狀態、糖尿病用胰島素治療；②心臟相關因素(5項)，包括心功能分級、不穩定心絞痛、左心室功能、近期心肌梗死，肺動脈收縮壓；③手術相關因素(3項)，包括急診手術、冠狀動脈旁路移植術(CABG)合并其他心臟手術、胸主動脈手術。醫護人員對患者危險因素評估后，在EuroSCORE Ⅱ評估工具的選項中選擇“yes”或“no”或勾選相應選項后，點擊“calculate”，可即刻計算出患者心臟手術后死亡發生的風險。EuroSCORE Ⅱ相比EuroSCORE，術后死亡風險預測的校準度更高，且具有操作簡便、快捷等特點，外科醫生和ICU護士可在掌上電腦和手機上及時、快速地進行風險評估。

2 EuroSCORE Ⅱ的臨床應用

2.1對冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者的死亡風險預測 EuroSCORE Ⅱ廣泛應用于單純CABG手術風險預測。Hogervorst等[7]對1 059例單純CABG手術患者進行死亡風險預測，預測值(1.4%)與實際院內病死率(1.2%)非常接近，顯示該評分系統有較好的識別度(AUC=0.884，95%CI：0.809～0.958)。還有研究發現，EuroSCORE Ⅱ有良好的識別度，可用于單純CABG手術的風險預測(AUC均大于0.8)[8-9]。在我國EuroSCORE Ⅱ對CABG患者住院死亡風險預測表現不同。Bai等[10]采用EuroSCORE Ⅱ和SinoSCORE分別對CABG患者進行心血管風險分層并預測院內病死率，結果發現EuroSCORE Ⅱ對術后病死率預測準確性更高。Shan等[11]采用EuroSCORE Ⅱ對華東地區單純CABG患者死亡風險預測結果低于實際病死率，而模型識別度(AUC=0.76)較好。在分組預測中，對<70歲年齡組的患者病死率預測值與實際病死率非常接近(1.18%和1.38%)，預測價值較高；但對≥70歲年齡組患者的預測值則低于實際病死率(2.21%和4.82%)，風險識別度表現不佳(AUC=0.640)。在單純CABG的高齡患者中EuroSCORE Ⅱ存在低估死亡風險情況，其原因可能與老年患者多存在慢性基礎疾病及主要器官功能減退，對手術的耐受能力下降有關，從而導致死亡風險增高。EuroSCORE Ⅱ對我國CABG高齡手術患者的風險預測還有待進一步研究。

此外，衰弱狀態近年來逐漸被心臟外科研究者所關注，被認為會增加術后并發癥的風險，降低生活質量，也被用于術后風險預測[12]。Reichart等[13]對單純CABG患者進行臨床衰弱評分(Clinical Frailty Scale，CFS)，認為CFS是預測術后患者院內30 d病死率的獨立預測因子。EuroSCORE Ⅱ與CFS聯合應用對院內30 d病死率的預測效能(AUC=0.809)顯著優于單獨使用(AUC=0.781)，表明EuroSCORE Ⅱ與其他預測因子聯合應用可以提高風險預測能力。

2.2對心臟瓣膜手術患者的死亡風險預測 Duch-nowski等[14]研究預測了428例主動脈瓣置換術(AVR)患者術后30 d和1年的死亡風險，并檢驗其預測效能，結果顯示術后30 d(AUC=0.859)和術后1年(AUC=0.865)的識別度均在0.8以上，預測術后病死率與實際病死率基本一致，說明EuroSCORE Ⅱ在AVR手術患者術后死亡風險預測方面均有令人滿意的效果。Rosa等[15]對經導管主動脈瓣置入術(TAVI)患者術后30 d的病死率預測時，同樣具有滿意的判別和校正作用(AUC=0.77)。

我國學者分別對單純二尖瓣和主動脈瓣置換術患者進行院內病死率預測，研究結果均顯示EuroSCORE Ⅱ對心臟瓣膜置換術患者術后病死率預測的準確性較高，與其他預測模型相比有較好識別度和校準度[16-17]。Wang等[18]在上海對4個心臟外科中心進行單瓣膜和多瓣膜心臟手術患者進行風險評分，并檢驗模型識別能力，結果發現EuroSCORE Ⅱ對單瓣膜手術患者的預后有較準確的預測(AUC=0.704)，而對接受多瓣膜手術的患者風險預測不精確。其原因可能與病變的程度、手術的復雜性及術后并發癥有關。故EuroSCORE Ⅱ可能不適用于多瓣膜手術患者術后死亡風險預測。

EuroSCORE Ⅱ分別與紅細胞(RBC)計數[19]、紅細胞分布寬度(RDW)[20]聯合應用顯著提高了對心臟瓣膜手術后30 d死亡風險預測效能(AUC=0.827;AUC=0.900)。RBC是心臟瓣膜置換或修復術后死亡的獨立預測因子，說明EuroSCORE Ⅱ與其他預測因子聯合使用有助于提高預測效能。

2.3對CABG聯合心瓣膜手術患者的死亡風險預測 因患者病情需要，臨床常采用CABG聯合瓣膜手術進行治療，包括CABG+AVR，CABG+二尖瓣成形術(MVP)，CABG+胸主動脈腔內修復術(TEVAR)等。Wang等[21]對450例CABG+AVR聯合手術患者進行死亡風險評估，實際病死率為6.4%，EuroSCORE Ⅱ預測值為6.6%，二者基本一致，預測準確率高于EuroSCORE(12.5%)和STS(5.5%)。Osnabrugge等[22]通過對3 480例CABG+AVR聯合手術患者術后死亡風險預測模型效能檢驗，結果顯示EuroSCORE Ⅱ可作為CABG+AVR心臟聯合手術患者死亡風險預測的合理選擇(AUC=0.72)。Singh等[23]運用EuroSCORE Ⅱ對單純CABG手術和CABG聯合瓣膜手術患者術后死亡風險預測校能檢驗顯示，對單純CABG手術有極強的預測效能(AUC=0.934，H-L擬合優度檢驗：P=0.848)，對CABG聯合心瓣膜手術的預測能力也較好(AUC=0.748，H-L擬合優度檢驗：P=0.200)，但較單純CABG手術患者死亡風險預測效能稍弱。

2.4對胸主動脈手術患者的死亡風險預測 EuroSCORE Ⅱ可以預測胸主動脈手術后患者死亡風險。Takahiro等[24]選取461例胸主動脈手術患者，根據Additive EuroSCORE評分分為低危、中危和高危組，采用Additive EuroSCORE、Logistic EuroSCORE和EuroSCORE Ⅱ對各組和總體術后病死率進行預測，僅EuroSCORE Ⅱ的預測值(1.6%、5.2%、18.5%、7.4%)與實際病死率較接近，且AUC>0.75，其他兩種評分系統均高估了死亡風險。因此，EuroSCORE Ⅱ對胸主動脈手術患者病死率的預測效能優于Additive EuroSCORE、Logistic EuroSCORE。

2.5對心臟手術患者術后并發癥及ICU住院時間的預測 EuroSCORE Ⅱ對心臟手術后并發癥的發生有預測作用。Wang等[25]使用EuroSCORE Ⅱ判別術后并發癥風險，其中對于術后急性呼吸窘迫綜合征(AUC=0.75)和機械通氣時間延長(AUC=0.70)的識別度較好，但對于急性腎功能衰竭(AUC=0.65)預測力較差。梁克[26]對心瓣膜手術患者的研究顯示，EuroSCORE Ⅱ對術后病死率、急性呼吸窘迫綜合征及急性腎功能衰竭的識別度和校準度良好(AUC>0.75，H-L擬合優度檢驗：P>0.05)，但對于心律失常、腦卒中、多器官功能障礙、低心排綜合征等并發癥的預測識別度較低(ACU<0.75，H-L擬合優度檢驗：P<0.05)，說明EuroSCORE Ⅱ對心臟術后部分并發癥預測效果良好。

EuroSCORE Ⅱ對心臟手術后ICU住院時間的預測。Nezic等[27]對心臟手術患者術后ICU>2 d和>5 d分別進行預測，結果顯示：AUC為0.76和0.79，說明EuroSCORE Ⅱ對心臟手術患者術后ICU住院時間具有一定的預測能力。EuroSCORE Ⅱ對A型主動脈夾層手術后患者ICU住院時間預測研究顯示，對ICU住院時間延長的識別度和校準度不佳(AUC=0.52，H-L擬合優度檢驗：P<0.01)，預測效果較差[28]。心臟手術患者因手術復雜、病情嚴重，在圍術期容易發生并發癥，并導致ICU住院時間延長，影響術后恢復，甚至增加術后死亡風險[29]。術后ICU住院時間也可能與心臟手術術式、術后護理質量有關，且與并發癥的發生相互影響[30]。EuroSCORE Ⅱ對心臟手術并發癥的預測效能優于ICU住院時間，為了更好地驗證EuroSCORE Ⅱ對心臟手術患者在ICU住院時長的預測效能，還需開展更多的實證研究。

3 展望

EuroSCORE Ⅱ對單純CABG、心臟單瓣膜手術、CABG聯合心瓣膜手術、胸主動脈手術患者術后死亡風險預測及術后部分并發癥有較好的預測效果，對心臟手術后ICU住院時間也有一定的預測作用，EuroSCORE Ⅱ與其他預測因子聯合應用能夠顯著增加預測效能。但對高齡CABG手術患者、心臟多瓣膜手術患者死亡風險預測存在限制，EuroSCORE Ⅱ所涉及的危險因素仍有待優化。

3.1對術后中長期死亡風險預測有限，應加強術后隨訪 EuroSCORE Ⅱ缺乏對術后中長期病死率的預測，可能與建模的樣本量不足有關[31]。對心臟手術后30 d至1年內的患者死亡風險預測效能表現不同，有研究顯示隨著預測時間的延長，其效能逐漸下降[32]。因此，針對EuroSCORE Ⅱ對術后中長期預測效能的局限性，護理人員在重點關注評分系統內部風險因素評估的同時，應加強術后隨訪，探索對長期預后影響較大的、且容易被忽視風險因素，為患者出院后延續性護理提供參考。

3.2對高齡和多瓣膜手術患者風險預測能力不足，應加強術前評估和術后監護 高齡患者因基礎疾病多，冠狀動脈狹窄程度重，心功能下降，增加了術后死亡的風險，而EuroSCORE Ⅱ對高齡手術患者和心臟多瓣膜手術患者的風險預測效能不足，因此，護理人員術前應綜合評估患者疾病狀況、生理、心理功能及對手術的耐受能力、術后死亡風險，據此制訂護理計劃及方案，加強EuroSCORE Ⅱ危險因素動態監測及術后護理，降低術后病死率。心臟多瓣膜手術患者往往因心臟病變程度嚴重、手術復雜性增加、術后并發癥多等導致術后死亡風險增高，而EuroSCORE Ⅱ危險因素中未能涉及多瓣膜手術患者的相關危險因素，導致EuroSCORE Ⅱ對多瓣膜手術患者術后死亡風險預測能力不足，因此建議EuroSCORE Ⅱ與其他預測因子聯合應用，提高術后死亡風險的預測效能。

3.3聯合其他預測因子或危險因素預測，提高預測效能 EuroSCORE Ⅱ雖然修改了部分危險因素的生理指標，但仍忽視了對術后死亡風險有影響的生理和非生理性的其他預測因子。研究顯示，急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅲ(APACHEⅢ)對心臟外科手術后死亡風險預測敏感性較高[33]；病程、主動脈斷流時間、體外循環時間是心臟瓣膜置換術后并發嚴重室性心律失常的獨立危險因素[34]；Cromhout等[35]還提出，情緒、行為、社會功能因素有助于評估心臟手術結局。因此，今后可以考慮EuroSCORE Ⅱ與APACHEⅢ或其他非生理因素聯合預測，提高EuroSCORE Ⅱ的預測效果。