衛(wèi)生適宜技術應用的影響因素及推廣建議

王鑫宇 王爽

作者單位：110122 沈陽，中國醫(yī)科大學

隨著我國經(jīng)濟和社會的快速發(fā)展，人民對醫(yī)療衛(wèi)生水平的需求越來越高，促使醫(yī)療衛(wèi)生技術的快速更新。然而，在市場化的推動下，高新醫(yī)療技術的無節(jié)制應用，給患者及其家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。而且，醫(yī)生對先進診療設備的過度依賴，導致其通過問診、查體對疾病進行初步判斷的能力逐漸降低，對患者病情的整體性把握也隨之下降，結果開具出更多的常規(guī)檢查和入院篩查項目，導致新一類的誤導(診)率提高[1]。在居民患病時，目前能得到的、提供給他的、能夠支付得起的、適宜的醫(yī)療服務，仍是我國現(xiàn)階段醫(yī)療保健工作的重要目標[2]。

所謂醫(yī)療衛(wèi)生領域適宜技術，是指那些適合于常見病、多發(fā)病診治和廣大群眾預防疾病、增進健康的技術；是指那些能夠為廣大基層、預防、保健單位的醫(yī)藥衛(wèi)生人員所掌握和應用的技術；是指那些費用較為低廉、廣大群眾在經(jīng)濟上一般能夠承受的技術[3]；是最能充分滿足基本醫(yī)療需求，具有科學性、應用性、安全性、有效性、經(jīng)濟性、易行性特點的初級衛(wèi)生保健技術[4]；是管理者、醫(yī)療提供者與群眾所期望的有助于取得最優(yōu)化診療效果的技術選擇[5]。

從1991年開始，國家衛(wèi)健委(原衛(wèi)生部)實施“面向農(nóng)村、基層推進醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術十年百項計劃”(簡稱“十年百項計劃”)，標志著一項正式的、有組織的、有計劃的衛(wèi)生適宜技術推廣工作正式展開[6]。到2012年，“十一五”國家科技支撐計劃重大項目“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術及產(chǎn)品研究與應用”通過驗收，取得了較好的經(jīng)濟和社會效益[7]。一項對衛(wèi)生適宜技術相關文獻(檢索時間到2014年8月)的研究顯示，我國衛(wèi)生適宜技術取得了較好的推廣應用效果[8]。然而，基于當時基層醫(yī)療機構的綜合服務能力看，基層適宜技術的推廣或許并不十分理想[9]。

為避免衛(wèi)生適宜技術的推廣只停留于紙面上，止于形式化，分析影響醫(yī)務人員應用衛(wèi)生適宜技術的原因及其實施的難點，突破醫(yī)務人員限制或回避使用衛(wèi)生適宜技術的屏障，使衛(wèi)生適宜技術真的在衛(wèi)生工作中“活起來、轉起來”顯得尤為重要。

1 影響衛(wèi)生適宜技術應用的因素

1.1 醫(yī)務人員因素 查閱影響衛(wèi)生適宜技術應用的相關因素文獻發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、職稱及文化程度、所在醫(yī)療機構及科室、從事本專科工作年限等是影響醫(yī)務人員應用適宜技術的因素。男性醫(yī)務人員衛(wèi)生適宜技術的應用率高于女性[10-11]。在對年齡方面的研究所得結論卻有所不同，王重建等[12]研究發(fā)現(xiàn)，年齡越低對適宜技術的應用越多越積極；而劉衛(wèi)平等[13]的研究結果卻恰恰相反，因此尚有待進一步探究。任建萍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，職稱低和文化程度較高的醫(yī)生有更強的意愿掌握并應用新的適宜技術；從事本專科工作年限較長的醫(yī)務人員更樂于接受適宜技術。而且，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構對推廣的適宜技術積極性更高，更愿意掌握一項新的技術。高三友等[15]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員的畢業(yè)院校對適宜技術的推廣應用影響不大。上述研究結果提示，擁有這部分特征的醫(yī)務人員可能對適宜技術的接受與應用表現(xiàn)出更好的積極性，更適合成為適宜技術推廣應用的對象。

1.2 其他因素 醫(yī)務人員對衛(wèi)生適宜技術的掌握程度、醫(yī)院開展技術的條件，經(jīng)費及相配套的藥品、器械和設備，以及衛(wèi)生適宜技術的應用效果、領導和管理層的重視程度、技術的收費價格、群眾的接受程度、醫(yī)生的技術水平等是影響其應用的因素[16-24]。此外，衛(wèi)生適宜技術的安全性、醫(yī)院的激勵機制、醫(yī)療工作者的培訓情況及其對衛(wèi)生適宜技術的重視程度均是影響適宜技術的因素。綜上所述，限制衛(wèi)生適宜技術應用的因素較多，主、客觀因素都有，揭示衛(wèi)生適宜技術推廣投入的人力和財力存在不足，相關部門對衛(wèi)生適宜技術的認知程度、重視程度和宣傳力度不夠。因此，衛(wèi)生適宜技術的推廣工作應綜合考慮多方因素，充分利用衛(wèi)生適宜技術應用的正向刺激條件，在實施的過程中進行調研和調整，以保證衛(wèi)生適宜技術應用的順利開展和推廣。

2 衛(wèi)生適宜技術應用的推廣建議

2.1 選擇衛(wèi)生適宜技術推廣的主要群體及重點支持方向 在資源條件受限和(或)區(qū)域內醫(yī)療工作者接受適宜技術意愿普遍偏低的情況下，可適當傾向于選取高學歷、從事本?？乒ぷ髂晗掭^長的男性醫(yī)務工作者作為衛(wèi)生適宜技術推廣應用的主要群體，以骨干培訓的形式集中資源著力培訓，并給予支持及補貼。當推廣的主要群體在充分應用衛(wèi)生適宜技術取得良好效果后，具有一定的示范效應，對區(qū)域內衛(wèi)生適宜技術應用的推廣能夠起到推動作用。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是衛(wèi)生適宜技術最易扎根的地方，對衛(wèi)生適宜技術應用的積極性較高，應適當給予政策上的傾斜。適當加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構外科及中醫(yī)科衛(wèi)生適宜技術的推廣補貼及支持力度，有利于改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構外科和中醫(yī)科醫(yī)務工作者衛(wèi)生適宜技術使用率低的現(xiàn)狀。

2.2 合理選擇衛(wèi)生適宜技術，注重衛(wèi)生適宜技術質量 衛(wèi)生適宜技術的篩選首先應遵循需求原則，符合當?shù)蒯t(yī)療現(xiàn)狀、滿足需求，參照國家推薦技術(國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局推薦的“十年百項”)，在基線調查及需求調研基礎上，結合本地區(qū)實際情況(注意地區(qū)差異)合理選擇衛(wèi)生適宜技術或拓展技術。此外，在選擇衛(wèi)生適宜技術時，要考慮其效果和安全性，并充分經(jīng)過衛(wèi)生技術評估和循證醫(yī)學考量。

2.3 提高醫(yī)務人員技術水平 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構的人才匱乏、整體素質偏低、技術水平不高，導致其服務能力有限[25]。這些因素都嚴重制約了他們對衛(wèi)生適宜技術的接受能力，限制了其對衛(wèi)生適宜技術的掌握能力和應用效果[26]。因此，應穩(wěn)步提升醫(yī)療衛(wèi)生人員的整體技術水平，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員，以改善衛(wèi)生適宜技術推廣的內部環(huán)境，促進衛(wèi)生適宜技術扎根。

2.4 提高衛(wèi)生適宜技術的認知程度 對衛(wèi)生適宜技術的認知不足會嚴重影響其推廣。領導層對衛(wèi)生適宜技術推廣的認知不足，將直接影響其向廣大居民、衛(wèi)生技術人員和管理人員的有效宣傳[27]。如果廣大醫(yī)務工作者對衛(wèi)生適宜技術推廣的意義認識不足，其工作積極性、態(tài)度和質量就會受到影響。因此，應充分向各單位管理層普及衛(wèi)生適宜技術的重要性及優(yōu)越性，采取集中培訓的手段，必要時與考核掛鉤，加強管理層對衛(wèi)生適宜技術的重視程度。督促各醫(yī)療機構建立健全衛(wèi)生適宜技術應用的激勵機制，如可以嘗試把項目推廣任務與單位和個人的年度考核掛鉤，對于推廣好的單位和個人，給予一定形式的獎勵或表彰，以及將衛(wèi)生適宜技術培訓納入繼續(xù)醫(yī)學教育學分等，以促進衛(wèi)生適宜技術的推廣和開展。

2.5 滿足衛(wèi)生適宜技術的配套設備支持 目前，我國絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源仍集中于大型綜合性醫(yī)院，國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入仍顯不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的軟件和硬件條件仍較低，特別是配套器械、設備、藥品等不足。不僅如此，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)濟狀況不佳或推廣早期部分衛(wèi)生適宜技術的需求量小，技術收益薄弱等原因，一些醫(yī)療機構暫時不愿購進配套的器械、設備和藥品[28]。甚至由于受眾小、效益差，部分已有配套的器械、設備和藥品，慘遭閑置和廢棄，使得已經(jīng)培訓的技術不能應用于臨床。雖然國家已經(jīng)加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整體底子薄，需要補足的缺口較大，短期內對衛(wèi)生適宜技術的投入有限，無法及時更新和添置必要的配套設備。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構甚至在推行一些只需要簡單儀器設備就可運作的衛(wèi)生適宜技術時都會有一定的阻力。因此，應大力解決醫(yī)療衛(wèi)生服務提供方基本配套器械、設備和藥品的供應問題，或提供合理的獲取途徑和必要的資金支持，以便衛(wèi)生適宜技術盡快應用于臨床醫(yī)療服務并形成良性的效益-投資環(huán)。

2.6 平衡利益關系 相關研究顯示，衛(wèi)生服務的供需雙方都會影響適宜技術的推廣[29]。由于國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政投入不足，其運行機制就不可避免地受到市場經(jīng)濟的調節(jié)與制約。對于價格低廉的衛(wèi)生適宜技術，基層醫(yī)療機構與醫(yī)務人員的推廣積極性明顯不足，因為這會給醫(yī)療機構和個人的經(jīng)濟收入帶來消極影響，客觀上就抑制了應用適宜技術的積極性與主動性。而提高適宜技術的收費價格又會削弱其經(jīng)濟性的優(yōu)勢特征，降低患者認可度及滿意度。對于體現(xiàn)公益性的適宜技術應主要由政府支持，產(chǎn)生更大的社會效益；對于雙贏的技術，可引入市場機制。適宜技術應由國家財政兜底，地方財政作為補充，積極探索合理的外部經(jīng)濟補償機制，特別針對一些成本低廉的適宜技術，可給予“多用多得，多省多得”的政策傾斜。另外，適宜技術的推廣應充分利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，將適宜技術納入醫(yī)療保險支付系統(tǒng)。應該研究并出臺相應鼓勵適宜技術推廣應用的補償機制，保障“好事作好、實事做實”，使廣大基層患者能夠就近接受到相關醫(yī)療技術服務，從而緩解“看病貴、看病難”的局面[30]。

2.7 提高醫(yī)務工作者對衛(wèi)生適宜技術的掌握程度 提高醫(yī)務工作者對衛(wèi)生適宜技術的掌握程度，應注重衛(wèi)生適宜技術的培訓與實踐相結合。應合理安排培訓的時間和地點，保障培訓的可及性，以及醫(yī)務工作者有充足的培訓時間。培訓可采取線上與線下相結合的方式，提供短期強化及長期支持，保證線上培訓時間設置的合理性與線下培訓地點的可及性。同時，應對適宜技術培訓后的效果進行評價，總結培訓經(jīng)驗及不足。完善衛(wèi)生適宜技術培訓效果的考核評估體系，建立有效的激勵機制和遠期效果追蹤調查機制，這有利于保證技術推廣真正落到實處，推動適宜技術推廣應用工作的持續(xù)開展。

3 結語

衛(wèi)生適宜技術是一項長期貫穿我國現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的醫(yī)療戰(zhàn)略。隨著衛(wèi)生適宜技術的不斷更新和發(fā)展，其推廣工作也要持續(xù)推進。目前，雖然衛(wèi)生適宜技術推廣工作在實際運行中暴露出很多問題，但在整體上仍穩(wěn)步推進。隨著對衛(wèi)生適宜技術研究的不斷深入，優(yōu)秀衛(wèi)生適宜技術不斷的更新和推廣，加之在“?；尽娀鶎?、建機制”的有利政策扶植下，居民整體健康水平將會得到穩(wěn)步提升。