25 例嗅溝巨大腦膜瘤的手術(shù)體會(huì)

鮑永峰

嗅溝腦膜瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)的腫瘤，由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件的改善和人們健康意識(shí)的提高，在國(guó)內(nèi)工作中見(jiàn)到的嗅溝腦膜瘤往往體積較小。作者于2018 年6 月～2020 年6 月在援非期間手術(shù)治療了25 例嗅溝巨大腦膜瘤患者，現(xiàn)將其治療概況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年6 月～2020 年6 月援非期間，手術(shù)治療了25 例嗅溝巨大腦膜瘤患者，其中，男9 例，女16 例；年齡31～55 歲，平均年齡(43±5)歲。所有患者術(shù)前均進(jìn)行頭顱磁共振成像(MRI)檢查，包括平掃和強(qiáng)化。根據(jù)影像資料，術(shù)中探查和術(shù)后病理結(jié)果，診斷為嗅溝腦膜瘤；同時(shí)依據(jù)術(shù)前頭顱MRI 進(jìn)行腫瘤大小測(cè)量，腫瘤多呈球形或橢球形，直徑5.0～10.5 cm，平均直徑(8.0±3.1)cm，符合巨大嗅溝腦膜瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。25 例患者中首次手術(shù)21 例，再次手術(shù)4 例。

1.2 臨床癥狀 25 例患者中，頭痛合并嗅覺(jué)障礙23 例，視力障礙18 例，有情感異常者3 例，輕度語(yǔ)言障礙者2 例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)入路 本組病例作者采取傳統(tǒng)的額下或聯(lián)合縱裂入路。患者仰臥位，頭部輕度后仰，雙額冠狀切口。腫瘤位于單側(cè)額部者游離單側(cè)額骨瓣，雙側(cè)者游離雙側(cè)額骨瓣，骨窗前外界為關(guān)鍵孔，后方達(dá)冠狀縫，顳肌稍作游離，盡量保護(hù)顱骨外膜完整。因腫瘤巨大，長(zhǎng)期顱內(nèi)壓增高，額部硬腦膜與顱骨常有粘連，有時(shí)還會(huì)發(fā)現(xiàn)許多導(dǎo)血管穿越顱骨與頭皮相通，所以在游離骨瓣時(shí)需注意保護(hù)矢狀竇，若有矢狀竇滲血，可用止血紗布或明膠海綿貼敷，輕度壓迫，滲血多可以停止，慎用雙極電凝止血。額竇開放時(shí)，一般用單極電凝器電凝額竇黏膜并去除，碘伏消毒，然后用骨蠟封閉。懸吊硬腦膜于骨窗緣，沿骨窗前緣上1 cm 橫行剪開硬腦膜，腫瘤為雙側(cè)時(shí)縫扎切斷上矢狀竇前端，并向顱底剪開大腦鐮，預(yù)留牽引線。

1.3.2 切除腫瘤 在顯微鏡下，首先向前顱底探查，沿前顱底電凝切斷供血?jiǎng)用}，根據(jù)腫瘤血供情況及質(zhì)地清除腫瘤，可用吸引器吸除或用取瘤鉗分塊取出。因條件限制，這里沒(méi)有超聲吸引器。待靠近顱底的前下部分腫瘤切除后，后上方的腫瘤有時(shí)會(huì)被推移下來(lái)，進(jìn)而逐步清除腫瘤。在腫瘤后方，應(yīng)注意保護(hù)大腦前動(dòng)脈及其重要分支。接近鞍區(qū)，注意保護(hù)視神經(jīng)、下丘腦及側(cè)裂血管等重要結(jié)構(gòu)。

1.3.3 前顱底的保護(hù) 腫瘤切除后縫合切斷矢狀竇，并將顱骨外膜翻轉(zhuǎn)至顱內(nèi)，覆蓋額竇和前顱底并嚴(yán)密縫合硬腦膜，必要時(shí)使用顳肌筋膜修補(bǔ)，骨瓣復(fù)位，逐層縫合頭皮，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除情況及患者預(yù)后 25 例患者中SimpsonⅡ級(jí)切除15 例，SimpsonⅢ級(jí)切除8 例，Simpson Ⅳ級(jí)切除2 例。平均住院天數(shù)(10±3)d。24 例恢復(fù)良好，術(shù)后視力較術(shù)前改善13 例、占72%(13/18)，2 例輕度言語(yǔ)障礙的患者出院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，所有術(shù)前嗅覺(jué)喪失的患者術(shù)后嗅覺(jué)無(wú)改善，1 例死亡。

2.2 腫瘤病理類型 25 例腫瘤術(shù)后病理結(jié)果為：內(nèi)皮型7 例，成纖維型5 例，砂粒型2 例，血管型5 例，混合型4 例，惡性腦膜瘤2 例。

3 討論

嗅溝腦膜瘤起源于嗅神經(jīng)溝及其篩板附近的蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞，發(fā)生率占顱內(nèi)腦膜瘤的8%～10%，中年女性多見(jiàn)［1］。本組25 例患者均為當(dāng)?shù)鼐用瘢挲g31～55 歲，平均年齡(43±5)歲，女性∶男性=1.78∶1，與國(guó)內(nèi)嗅溝腦膜瘤發(fā)病情況相似。因嗅溝腦膜瘤多為良性腫瘤，生長(zhǎng)較緩慢，且腫瘤位置深，額葉底部的功能相對(duì)次要，一側(cè)嗅神經(jīng)損傷可由對(duì)側(cè)代償，嗅覺(jué)異常多不易被察覺(jué)，因此嗅溝腦膜瘤起病隱蔽，不易被早期發(fā)現(xiàn)，再加上當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不足，多數(shù)患者首診的原因是頭痛或視力障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀或重要神經(jīng)功能損傷的表現(xiàn)。本組患者腫瘤位于單側(cè)額部者僅3 例，其余22 例患者腫瘤均位于雙側(cè)額部，患者嗅覺(jué)異常多合并視力障礙和頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀。

根據(jù)患者術(shù)前頭顱MRI 影像，該組病例腫瘤多呈球形或橢球形，位于雙側(cè)額部，通過(guò)測(cè)量，直徑5.0～10.5 cm，平均直徑(8.0±3.1)cm。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腫瘤與一側(cè)前顱底結(jié)合緊密，而另一側(cè)與顱底和腦組織的界限往往較清晰，血供也較差，據(jù)此可以推測(cè)該組嗅溝腦膜瘤盡管大多位于雙側(cè)額部，但多起自一側(cè)嗅神經(jīng)溝，腫瘤向?qū)?cè)推擠大腦鐮并繼而越過(guò)大腦鐮游離緣，沿顱底向?qū)?cè)生長(zhǎng)，隨著腫瘤的增大，逐步向后、向上推移腦組織，嚴(yán)重者累及鞍區(qū)。因此，在手術(shù)過(guò)程中，首先經(jīng)額極向前顱底探查，電凝腫瘤供血?jiǎng)用}，分塊切除腫瘤，擴(kuò)大手術(shù)視野。

對(duì)于不同類型的腫瘤，因其血供和質(zhì)地有差異，清除腫瘤的方式應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待。內(nèi)皮型腦膜瘤質(zhì)地較軟，血供不豐富，瘤內(nèi)常有鈣化，可以進(jìn)行瘤內(nèi)吸除，或用取瘤鉗分塊取出；成纖維型腦膜瘤質(zhì)地硬，血供差，腫瘤與周圍組織界限相對(duì)較清，可沿蛛網(wǎng)膜仔細(xì)分離腫瘤與腦組織，并謹(jǐn)慎采取銳性分塊切除腫瘤；血管型腦膜瘤多呈紫紅色，血管豐富，質(zhì)地軟，術(shù)前MRI 可見(jiàn)病變T1WI 呈稍低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，瘤內(nèi)可見(jiàn)流空血管，占位效應(yīng)明顯而水腫輕，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化明顯［2］。術(shù)中應(yīng)當(dāng)先處理腫瘤的供血?jiǎng)用}，減少腫瘤供血，待腫瘤體積縮小后再仔細(xì)清除，該類腫瘤如果貿(mào)然進(jìn)行瘤內(nèi)切除，往往出現(xiàn)難以控制的出血；惡性腦膜瘤常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周圍腦組織邊界欠清晰，且腦水腫較重，切除腫瘤后，創(chuàng)面常常出現(xiàn)滲血情況，電凝止血效果不佳，可用止血紗布并結(jié)合腦棉覆蓋止血。

由于該組病例腫瘤巨大，累及范圍廣泛，并且位置深，尤其是毗鄰鞍區(qū)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，盡管在顯微鏡下操作，腫瘤切除僅能達(dá)到SimpsonⅡ級(jí)切除15 例，SimpsonⅢ級(jí)切除8 例，Simpson Ⅳ級(jí)切除2 例。因此，術(shù)后建議患者進(jìn)行放療治療，防止腫瘤復(fù)發(fā)，延緩腫瘤生長(zhǎng)。

除了腫瘤切除的注意事項(xiàng)外，硬腦膜切開選擇沿骨窗前緣上1 cm 處冠狀直切口，而非冠狀縫前弧形切口，主要考慮這樣有利于額葉腦組織的保護(hù)，防止額葉腦組織因重力作用和腫瘤推擠造成二次損傷［3，4］。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)因?yàn)橛谐渥愕挠材X膜保護(hù)，額葉腦組織損傷較輕，切除腫瘤后，腦壓多顯著下降，有利于骨瓣復(fù)位。盡管如此，對(duì)于腫瘤靠近鞍區(qū)的部分，由于位置深，并且因?yàn)槟[瘤的推擠，局部解剖結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生移位甚至粘連，操作難度也會(huì)增加，因此，要求術(shù)者必須耐心細(xì)致，并對(duì)鞍區(qū)結(jié)構(gòu)認(rèn)真識(shí)別，避免誤傷［5，6］。

由于嗅溝腦膜瘤位于前顱底，腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中持續(xù)壓迫，造成顱底骨質(zhì)變薄，部分腫瘤甚至突破顱底，另外，術(shù)中為便于暴露腫瘤，骨窗前部必須足夠低，因此，常常需要開放額竇，而額竇和前顱底的妥善處理對(duì)于預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染和腦脊液漏尤為重要［7］，除了開顱過(guò)程中額竇黏膜的去除，竇腔的消毒和填塞外，關(guān)顱過(guò)程中額骨骨膜的翻轉(zhuǎn)，盡可能地覆蓋前顱底和額竇，并將硬腦膜與顱骨骨膜進(jìn)行縫合，必要時(shí)可取顳肌筋膜進(jìn)行硬腦膜修補(bǔ)。因本組病例沒(méi)有出現(xiàn)較嚴(yán)重的前顱底骨質(zhì)缺損，所以，術(shù)中不需要進(jìn)行顱底重建。本組患者由于術(shù)中對(duì)顱底和額竇的妥善處理，術(shù)后無(wú)顱內(nèi)感染和腦脊液漏發(fā)生。

本組患者死亡1 例。該患者系復(fù)發(fā)嗅溝腦膜瘤患者，因腫瘤體積大，位于雙側(cè)額部并侵及鞍區(qū)，大部分腫瘤切除后，腦壓下降理想，在處理殘余的鞍區(qū)腫瘤時(shí)，由于腫瘤與鞍區(qū)血管有粘連，分離時(shí)導(dǎo)致血管損傷，止血困難，進(jìn)行壓迫止血后，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第2 天出現(xiàn)額葉梗死，腦水腫，腦疝死亡。因此，對(duì)于這類巨大腫瘤，有時(shí)不必過(guò)于追求全切的效果。

嗅溝腦膜瘤在臨床工作中比較常見(jiàn)，由于其發(fā)病和位置的特殊性，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生提出了更高的要求。隨著醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)和手術(shù)入路的不斷探索，針對(duì)巨大嗅溝腦膜瘤的治療目前有些機(jī)構(gòu)也選擇內(nèi)鏡手術(shù)，國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道。當(dāng)然，其優(yōu)缺點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議［8］。嗅溝腫瘤雖然良性腫瘤居多，但對(duì)于巨大的嗅溝腦膜瘤由于其位置和毗鄰關(guān)系的復(fù)雜性，要做到SimpsonⅠ級(jí)切除并非易事［9］，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生要積極實(shí)踐，不斷積累經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)，努力提高手術(shù)技能。

綜上所述，針對(duì)嗅溝巨大腦膜瘤尤其是惡性或侵及鞍區(qū)等重要結(jié)構(gòu)者，在盡可能切除腫瘤的同時(shí)，手術(shù)應(yīng)最大限度保護(hù)腦組織并以生命安全為前提。