韓麗華從陰陽調和論治失眠經驗拾零※

樊亞琦,韓麗華

(1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院,河南 鄭州450000;2.河南省中醫院,河南 鄭州450002)

失眠是指睡眠的時間或深度不足,或入睡困難,或眠淺易醒、醒后難以入睡、甚則徹夜不寐的一類疾病。隨著生活方式的改變和工作壓力的增大,失眠成為亟待解決的公共衛生問題。失眠會導致健忘、注意力不集中、學習工作效率低下等,困擾著人們的生活。目前,西藥治療失眠多采用巴比妥、苯二氮等鎮靜安眠藥[1],但由于這類藥物有一定毒副作用并容易產生依賴性,患者使用這類藥物有較大的心理壓力。中醫辨證治療失眠有良好的效果,并因其安全、毒副作用小,越來越受到廣大患者的認可。韓麗華教授是河南省優秀專家,國家中醫藥管理局重點學科中醫心病學學科帶頭人,從事臨床30余年,學驗俱豐。其在多年的臨床診療實踐中,對失眠的治療有獨特的學術見解。筆者有幸跟師學習,現將韓麗華教授從陰陽調和論治失眠的經驗整理如下。

1 病因病機

失眠在中醫中病名為“不寐”,《黃帝內經》將失眠描述為“不得臥”“目不瞑”“不得眠”,并言：“衛氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛;不得入于陰,則陰氣虛,故目不瞑矣。”最早將失眠的病機歸為陽不入陰。歷代醫家從不同角度闡述失眠的病因,如《難經·四十六難》曰：“血氣衰,肌肉不滑,榮衛之道澀,故晝日不能精,夜不得寐也。”《景岳全書·不寐》謂：“勞倦思慮太過者,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠。”《張氏醫通·不得臥》記載：“脈滑數有力不眠者,中有宿食痰火,此為胃不和則臥不安也。”凡此種種,不勝枚舉。韓麗華教授綜前人所述,結合臨床經驗,認為失眠的病位在心,但與肝、膽、脾、胃、腎等臟腑關系密切,基本病機為七情內傷、飲食失度、勞倦體虛、年邁久病等導致氣血陰陽失和,臟腑功能失調,陰陽不交,陽不入陰而致神明被擾,神不安舍。“陰平陽秘,精神乃治”(《素問·生氣通天論》),韓麗華教授在治療失眠時,注重把握病證的陰陽屬性,從陰陽調和辨證治療失眠。

2 從陰陽調和論治

韓麗華教授認為,失眠之陽不入陰可從3個角度考慮,一則陽氣的多少,或陽熱旺盛,不能入陰,導致陰陽不交,或陽氣衰弱,不能涵養心神;二則陰液是否充足,陰液充足才能潛斂陽氣;三則陽氣與陰氣交匯是否出現問題,營衛相合,心腎相交才能陰陽調和。

2.1 從陽論治失眠 韓麗華教授采用陽盛則熱、熱者寒之的原則治療因陽熱導致的失眠。若心火偏亢,火熱驚擾神明,方用朱砂安神丸加減清心瀉火,寧心安神[2];若肝郁氣滯,郁而化火,魂不入肝,心神不寧,則用龍膽瀉肝湯加減清肝瀉火,鎮心安神;若熱擾胸膈,方用梔子豉湯加減清熱除煩,宣發郁熱;若脾胃失和,食積停滯導致失眠,方用保和丸加減消食導滯[3];若痰熱內擾,方用黃連溫膽湯加減清化痰熱,寧心安神;若肝郁血瘀,疼痛拒按,影響睡眠,方用血府逐瘀湯加減活血化瘀,疏肝理氣。

韓麗華教授采用益火之源法治療陽虛導致的失眠。若心陽虛弱,不能涵養心神,方用保元湯加減益氣溫陽;若因脾陽虛導致痰濕內阻,喘息咳嗽不得眠,方用二陳湯合三子養親湯加減化痰降逆;若命門火衰,水濕泛濫,影響睡眠,方用真武湯加減溫腎助陽,化氣利水安眠;若心膽氣虛,心無所主,方用安神定志丸加減益氣鎮驚,安神定志。

病案1：患 者,女,42 歲,2018 年7 月21 日 初 診。主訴：發作性入睡困難半年余,加重7 d。患者半年前無明顯誘因出現間斷性失眠,入睡困難,未進行治療,近7 d病情加重,心煩徹夜不寐,平素急躁易怒,常嘆息,頭暈耳鳴,食欲不振,噯氣吞酸,兩脅疼痛,口苦口干,月經時多時少,質稠有血塊,小便黃,大便時干時稀,舌暗紅、苔黃,脈弦數。中醫診斷：不寐,證屬肝郁化火,擾動心神;治以清肝瀉火、鎮心安神,以龍膽瀉肝湯加減治療。處方：龍膽草12 g,生地黃12 g,車前子9 g,黃芩片12 g,生梔子12 g,木通6 g,甘草片9 g,柴胡9 g,當歸9 g,澤瀉6 g,白術6 g,茯神9 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。二診時癥狀明顯好轉,納眠可,頭暈耳鳴消失,輕微心煩,舌紅苔黃,脈弦,上方加淡豆豉9 g,繼服7劑,鞏固療效。隨訪,失眠得愈,諸癥好轉。

按語：患者平素急躁易怒,肝郁氣滯,郁而化火,火性炎上,擾亂心神,故見失眠、嘆息、頭暈耳鳴等癥;肝氣橫逆犯脾,故見食欲不振、噯氣吞酸、兩脅疼痛、口苦口干等癥;肝郁氣滯則大便時干時稀;熱擾沖任,伴見經量時多時少,有血塊,總屬肝郁化火證。方中龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火,車前子、木通、澤瀉利小便、泄熱,當歸、生地黃養血柔肝,柴胡疏肝解郁,白術健脾和胃,茯神寧心安神,甘草調和諸藥,共奏清肝瀉火、鎮心安神之功。二診時患者輕微心煩,加淡豆豉以宣發郁熱。

2.2 從陰論治失眠 韓麗華教授采用壯水之主法治療陰虛導致的失眠。若心血不足,心神失養,方用養心湯加減養血寧心;若心陰不足,心中煩亂,睡眠不安,方用甘麥大棗湯加減養心安神,和中緩急;若心脾兩虛,方用歸脾湯加減補益心脾;若肝血不足,血虛生內熱,虛熱內擾,神魂不寧,方用酸棗仁湯加減養血安神,清熱除煩;若肝腎陰虛,水不涵木,肝陽亢擾于上,引起失眠多夢,方用天麻鉤藤飲加減平肝潛陽,清熱安神[4];若腎精不足,髓海空虛,清竅失養,方用七福飲加減補腎益髓,填精養神。

醫案2：患者,女,57歲,2018年9月5日初診。主訴：失眠1年余。患者近1年余夜間難以入睡,多夢易醒,伴心煩心悸,時有頭目眩暈,面色白,爪甲色淡,舌淡,苔薄白,脈弦細數。中醫診斷：失眠,證屬肝血不足,虛熱內擾;治以養血安神,清熱除煩,以酸棗仁湯合四物湯加減治療。處方：炒酸棗仁15 g,川芎12 g,炙甘草9 g,知母12 g,茯神9 g,首烏藤15 g,柏子仁6 g,當歸6 g,熟地黃6 g,白芍6 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。二診時心煩心悸減輕,入睡好轉,繼服14劑,鞏固療效。隨訪,患者入睡可,諸癥好轉。

按語：患者失眠,心煩心悸,多夢易醒,而無實熱之象,又見面色白,爪甲色淡,查脈見弦細,總屬肝血不足,虛熱內擾。方中酸棗仁養血補肝、寧心安神,知母滋陰潤燥、清熱除煩,首烏藤、柏子仁、茯神養心安神,川芎、當歸、熟地黃、白芍滋補陰血,全方標本兼治,共奏養血安神、清熱除煩之功。

2.3 從陰陽不交論治失眠 韓麗華教授指出,在治療失眠時,除了損有余、補不足,還應特別注意交通心腎、調和營衛。《格致余論·房中補益論》云：“人之有生,心為火,居上,腎為水,居下;水能升而火能降,一升一降,無有窮已,故生意存焉。”若心火不能下將于腎,溫煦腎水,腎水不能上濟于心,涵養心陽,則陰陽失交,心煩失眠。韓麗華教授常運用黃連阿膠湯加減瀉火滋水,交通心腎,若失眠較重,甚則徹夜不寐,可加茯神、遠志、酸棗仁之品;若心胸煩熱較甚,可加梔子、淡竹葉等清心火之品。《靈樞·衛氣行》云：“衛氣之行,一日一夜五十周于身,晝日行于陽二十五周,夜行于陰二十五周,周于五臟。”指出衛氣日行于陽分,夜行于陰分。《醫門法律》曰：“營衛同行經脈中,陰自在內為陽之守,陽自在外為陰之護,所謂并行不悖也。”營衛相和,則晝精夜瞑,若營衛失和,則陽不入陰,引發包括失眠在內的各種疾病。韓麗華教授常運用桂枝加龍骨牡蠣湯加減調和營衛,若衛氣虛弱明顯,可加黃芪、人參益氣補虛,若營氣虛弱明顯,可加當歸、熟地黃滋補陰血。

醫案3：患 者,男,43 歲,2018 年4 月17 日 初 診。主訴：失眠4個月余,徹夜不寐3 d。患者平素因工作原因,生活無規律,經常熬夜,4個月前開始出現間斷性入睡困難,淺眠易醒,心煩心悸,健忘,潮熱盜汗,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,咽干口燥,舌紅,脈細數。中醫診斷：失眠,證屬心腎不交;治以滋陰降火、交通心腎,以黃連阿膠湯加減治療。處方：黃連片12 g,黃芩片6 g,阿膠12 g,芍藥6 g,雞子黃15 g,酸棗仁9 g,柏子仁9 g,知母6 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。二診時失眠、潮熱盜汗等癥狀減輕,但心煩減輕不明顯,原方加梔子6 g,淡竹葉6 g,繼服7劑。三診諸癥好轉,繼服上方7劑鞏固療效。

按語：患者因生活無規律、勞逸失度引起心腎功能失調,心火亢于上,見入睡困難、淺眠易醒、心煩心悸、健忘等癥,腎水虧于下,見潮熱盜汗、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、咽干口燥等癥,總屬心腎不交。方用黃連、黃芩瀉心火,阿膠、芍藥、雞子黃滋補腎陰,酸棗仁、柏子仁寧心安神,知母滋陰潤燥,全方降心火與滋腎陰并舉,治療陰虛火旺、心腎不交之失眠。二診患者仍舊心煩,加梔子、淡竹葉清心火,除燥煩。

3 小結

總之,韓麗華教授認為,在論治失眠過程中,醫者當考慮患者陰陽盛衰,把握患者陰陽偏盛偏衰情況,辨證施治。若因陽熱亢盛,驚擾神明,當清火安神;若因陽氣不足,心神失養,當補陽以涵養心神;若陰血不足,不得潛斂陽氣,當滋陰補血;若屬陰陽不交,當交通心腎,調和營衛。