多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用

趙曉玲

(山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是由內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)發(fā)展而來的治療消化道疾病的微創(chuàng)切除新技術(shù),主要應(yīng)用于消化道癌前病變和早期腫瘤,可以實(shí)現(xiàn)病變黏膜的大塊和完整切除[1]。雖然ESD 近年來有了廣泛的普及和發(fā)展,但存在操作難度大、并發(fā)出血穿孔等弊端[2]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT)是目前臨床疾病診斷、治療、護(hù)理的重要醫(yī)學(xué)模式[3-4]。本院內(nèi)鏡中心成立了以消化內(nèi)科醫(yī)師及護(hù)士為基礎(chǔ),綜合普外、影像、介入、病理、營養(yǎng)、心理等的MDT 團(tuán)隊(duì),在ESD 手術(shù)診療、護(hù)理及康復(fù)中取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2015年3月至2018年6月山西省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡室行ESD 治療的60例患者為研究對(duì)象,所有患者均為散發(fā)病例,有一名及以上固定家屬陪同,無消化道腫瘤家族史,經(jīng)影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、病理活檢等顯示病變局限于黏膜下層以內(nèi),無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,符合ESD 手術(shù)適應(yīng)證,無手術(shù)禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組男20例,女10例;年齡≤52歲14例,＞52歲16例;病變部位：食管11例,胃7例,結(jié)直腸12例。觀察組男17例,女13例;年齡≤52歲12例,＞52歲18例;病變部位：食管9 例,胃12 例,結(jié)直腸9 例。兩組患者性別、年齡、病變部位等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

2 護(hù)理方法

2.1 對(duì)照組 由單學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)施護(hù)理。醫(yī)師團(tuán)隊(duì)由消化科、麻醉科、病理科醫(yī)師組成,護(hù)理團(tuán)隊(duì)由內(nèi)鏡室2名護(hù)士和患者的1 名責(zé)任護(hù)士組成。具體實(shí)施過程如下：責(zé)任護(hù)士先將患者病歷交給醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論,接著麻醉醫(yī)師觀察詢問患者,患者或家屬簽字后,由麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉,內(nèi)鏡醫(yī)師操作,2名內(nèi)鏡護(hù)士配合完成手術(shù),所有患者統(tǒng)一化處理。

2.2 觀察組 由MDT 實(shí)施護(hù)理。醫(yī)師團(tuán)隊(duì)由消化科、麻醉科、普外科、影像科、介入科、病理科醫(yī)師組成,護(hù)士團(tuán)隊(duì)由內(nèi)鏡室護(hù)士、管床護(hù)士(責(zé)任護(hù)士)、協(xié)調(diào)護(hù)士、營養(yǎng)師、心理治療師組成。具體實(shí)施過程如下。①入院護(hù)理會(huì)診：由主治醫(yī)師匯報(bào)患者病情、病史、診療經(jīng)過等,管床護(hù)士詳細(xì)記錄患者的一般身體狀況、既往史、用藥史、過敏史、重要臟器功能、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)、認(rèn)知情況等。在小組討論基礎(chǔ)上制定個(gè)體化護(hù)理措施,為患者講解病情及內(nèi)鏡手術(shù)基本原理,糾正患者對(duì)疾病不良認(rèn)知,消除其焦慮、恐懼等負(fù)面情緒,術(shù)前進(jìn)行禁食、禁飲、消化道準(zhǔn)備等。②術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備：管床護(hù)士核查患者術(shù)前呼吸、心率、血氧、凝血及消化道準(zhǔn)備等情況,根據(jù)患者的病情建立病房靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)等,準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。將患者術(shù)前的影像學(xué)、病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等備齊。內(nèi)鏡護(hù)士準(zhǔn)備器械、耗材、基本藥品、急救藥品,按照主刀醫(yī)師的習(xí)慣合理布局內(nèi)鏡設(shè)備、電刀設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、顯示設(shè)備等。協(xié)調(diào)護(hù)士負(fù)責(zé)通知相關(guān)科室的MDT 成員做好應(yīng)急準(zhǔn)備,保持通信通暢,聯(lián)系病理科醫(yī)師準(zhǔn)備術(shù)中冰凍切片機(jī),進(jìn)行腫物性質(zhì)及切緣情況檢查。通知電梯司機(jī)準(zhǔn)備接送患者、內(nèi)鏡室準(zhǔn)備接收患者。患者到達(dá)內(nèi)鏡室后再次行呼吸、心率、血氧等生命體征的記錄。③術(shù)中護(hù)理：護(hù)士配合主刀醫(yī)師按照患者的具體情況進(jìn)行腫物暴露、mark標(biāo)記、黏膜下注射/隧道成形、切開、剝離、創(chuàng)面處理等操作。標(biāo)記時(shí)注意調(diào)節(jié)電凝刀輸出功率,以免功率過大導(dǎo)致燒灼過深,甚至穿孔;黏膜下注射時(shí)注意檢查針頭長度及收縮情況,注射遇到阻力時(shí)不可盲目加壓,病變位于管腔狹窄或操作空間小的部位時(shí),應(yīng)與醫(yī)師溝通確定病變部位抬舉的程度,避免過度抬舉導(dǎo)致后續(xù)操作難度增加;黏膜切開時(shí)按照醫(yī)師的要求選擇電刀型號(hào),操作過程中護(hù)士配合醫(yī)師控制電刀的方向,注意L 型彎曲部與黏膜的關(guān)系,減少出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn),若出血采用電凝止血或鈦夾止血,若發(fā)生穿孔采用鈦夾夾閉,協(xié)助醫(yī)師吸去氣體或液體,必要時(shí)普外科醫(yī)師迅速參與,進(jìn)行雙鏡聯(lián)合等應(yīng)急處理;腫物完整剝離后由協(xié)調(diào)護(hù)士迅速將標(biāo)本固定標(biāo)記,送病理科進(jìn)行冰凍切片,查看腫物性質(zhì)及切緣情況,如切緣陽性則適度擴(kuò)大切除。手術(shù)全程嚴(yán)格遵循無菌原則,降低感染風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后密切觀察患者呼吸、血壓、心率、血氧等生命體征,麻醉師全程參與。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者不良事件發(fā)生情況,包括嚴(yán)重出血、穿孔等并發(fā)癥,術(shù)后切緣陽性、復(fù)發(fā)、醫(yī)患矛盾等。②記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間,手術(shù)時(shí)間指自麻醉開始至患者蘇醒。③調(diào)查每例患者及其固定陪同家屬對(duì)本次醫(yī)療團(tuán)隊(duì)整體的滿意度,以及病房主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士對(duì)每例患者住院表現(xiàn)的滿意度。出院時(shí)采用視覺模擬量表(VAS)進(jìn)行滿意度評(píng)分,0分代表不滿意,10分代表十分滿意。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)不良事件比較 觀察組不良事件發(fā)生率為13.33%(4/30),低于對(duì)照組的36.67%(11/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(2)手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 對(duì)照組及觀察組手術(shù)時(shí)間分別為(195±28)min、(164±17)min,兩組患者住院時(shí)間分別為(9.6±3.0)d、(7.2±1.8)d,觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)。

(3)醫(yī)患滿意度比較 出院時(shí),觀察組患者、家屬、護(hù)士及醫(yī)生的滿意度高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者醫(yī)患滿意度比較(分,±s)

表1 兩組內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者醫(yī)患滿意度比較(分,±s)

注：與對(duì)照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 患者 家屬 護(hù)士 醫(yī)師觀察組 30 8.51±1.10▲9.18±1.50▲8.96±0.83▲9.13±1.20▲對(duì)照組 30 6.75±0.80 7.28±0.90 6.67±1.020 6.20±0.90

4 討論

1988年,HIRAO 等[5]報(bào)道了一種新的內(nèi)鏡治療方法,采用針刀和局部注射高滲鹽水、腎上腺素溶液去除淺表性胃腫瘤,該法被認(rèn)為是ESD 的首次使用。與EMR 相比,ESD 雖然是一種更耗時(shí)、并發(fā)癥多的手術(shù),但其最大的優(yōu)點(diǎn)在于黏膜的完整切除、更高的整體治愈性切除率及低復(fù)發(fā)率[6-7]。作為一種侵入性內(nèi)窺鏡外科手術(shù),從事ESD 切除的醫(yī)生和護(hù)士必須全面了解手術(shù)的原理、儀器設(shè)備的使用、并發(fā)癥及危急情況的處理。但從事ESD 治療的醫(yī)生和護(hù)士多為單一專科,可能存在對(duì)患者術(shù)前的綜合情況評(píng)估不夠全面,對(duì)術(shù)中的醫(yī)護(hù)配合、突發(fā)應(yīng)急狀況的處理經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)術(shù)后的支持治療、護(hù)理不完善等問題,從而導(dǎo)致并發(fā)癥增加,治療不成功,甚至醫(yī)患糾紛發(fā)生[8]。

臨床的診斷、治療、護(hù)理正在由過去的單一專科模式向MDT 模式轉(zhuǎn)變,疾病相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員共同參與有利于醫(yī)護(hù)工作的系統(tǒng)化和規(guī)范化,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),提高患者生活質(zhì)量[9]。MDT 模式使經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)生了根本性變化,向個(gè)體化、循證化不斷發(fā)展。在國外,某些疾病的MDT 治療模式已納入基本診療規(guī)范[10]。在汲取以往ESD 治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,本院以消化內(nèi)科醫(yī)師及護(hù)士為基礎(chǔ),形成了包括普外、影像、介入、病理、營養(yǎng)、心理等的MDT 團(tuán)隊(duì)。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行綜合會(huì)診,全面了解病情,確定是否可以進(jìn)行ESD 手術(shù)、手術(shù)難度及術(shù)中可能的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,對(duì)部分ESD 難度大的患者提前進(jìn)行了雙鏡聯(lián)合(內(nèi)鏡＋腹腔鏡)準(zhǔn)備,對(duì)大出血、穿孔、腫物無法繼續(xù)進(jìn)行ESD 切除等情況及時(shí)聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行處理。術(shù)中,一名護(hù)士監(jiān)測(cè)患者的生命體征、靜脈通路、呼吸道,另一名護(hù)士根據(jù)主刀醫(yī)師的操作習(xí)慣進(jìn)行器械傳遞、設(shè)備調(diào)置,在標(biāo)記、抬舉、剝離等關(guān)鍵動(dòng)作時(shí)積極與醫(yī)師溝通,理解其動(dòng)作思路,配合醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)個(gè)體化護(hù)理,觀察患者疼痛、黑便、嘔吐、皮下氣腫等情況,做好營養(yǎng)支持和心理干預(yù)工作。

本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理模式比較,MDT 實(shí)施診療時(shí)不良事件發(fā)生率顯著降低,患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短,醫(yī)患滿意度顯著提高。總之,MDT護(hù)理模式一方面為患者提供了個(gè)體化的診療護(hù)理服務(wù),另一方面提高了手術(shù)及術(shù)后護(hù)理的安全性,值得臨床推廣應(yīng)用。