馮五金治療功能性消化不良臨證經驗

陳昌曉,李曾妮,尚洪海,李澤涵,馮五金

(1.山西中醫藥大學,山西 晉中030619;2.山西省中醫院,山西 太原030012)

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指由胃和十二指腸功能紊亂引起的一組沒有器質性病變的臨床綜合征[1],本病發病率較高,為消化科門診的常見病和多發病,臨床表現主要有餐后不適、胃痛、胃脹等,雖無相應器質性病變,但其反復發作的特點,往往給患者帶來較大的心理負擔。中醫并無這一病名,參考歷代中醫文獻并結合患者的臨床表現,功能性消化不良可歸為“痞滿”“胃痛”的范疇。

馮五金教授是山西省中醫院原副院長、脾胃病科主任醫師、山西省名老中醫,享受國務院政府特殊津貼,從事脾胃病的中醫治療研究40余年,臨床經驗豐富,尤其對功能性胃腸病的研究具有獨到見解。

1 病因病機

馮教授認為本病的病因與先天稟賦、飲食損傷、感受外邪、情志失調有密切關系。中焦氣機不利,脾胃升降功能失常為本病的基本病機。

1.1 先天稟賦不足 先天稟賦不足為本病的易感因素,《靈樞·壽夭剛柔》云：“人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽。”《靈樞·天年》載：“人之始生……以母為基,以父為楯。”遺傳因素能夠維持個體體質的相對穩定,是決定體質形成與發展的基礎,人體秉承于先天父母之基,受養于后天水谷精微。若先天稟賦不足,身體羸弱,則為本病的發生提供了內在隱患,加之攝食不足,從而進一步導致或加重脾胃運化的失常。

1.2 飲食損傷 飲食應以適度為宜,過饑過飽都會對健康產生影響。攝食不足致脾胃運化功能減退,臟腑組織失于榮養;暴飲暴食,過食肥甘厚味、生冷油膩、辛辣刺激等使脾胃負擔加重,以致“食積”內停,久之導致脾胃運化乏力,可見脘腹脹滿、噯腐吞酸、納呆、食欲不振等。《金匱要略》載：“凡飲食滋味以養于生,食之有妨,反能為害。”《靈樞·五味》載：“谷不入,半日則氣衰,一日則氣少矣。”先天稟賦不足,后天飲食不節,合而為病,最終導致飲食滯于胃腸引發“痞滿”。

1.3 感受外邪 《三因極一病證方論》指出：“六淫者,天之常氣也,冒之則先自經絡流入,內合于臟腑,為外所因。”六淫之邪均能傷人,使人發病。其除可侵襲人之肺衛皮毛由表入里,亦可乘虛而入于內,直中脾胃,遂發為本病。

1.4 情志失調 馮教授認為情志因素為功能性消化不良的重要病因,中焦氣機不利、脾胃升降失常為本病的基本病機。《素問·陰陽應象大論》：“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐。”人的情志活動由五臟精氣化生,由于七情可直接損傷五臟精氣,故而成為多種情志病及心身疾病的誘發因素。《丹溪心法》曰：“氣血沖和,萬病不生。一有怫郁,諸病生焉。”目前,人們生活工作的壓力增加,精神心理因素在諸多疾病的發病中扮演著重要角色。功能性消化不良病位雖在脾胃,但與肝有著密切的聯系,或因肝氣郁結致中焦氣機不暢、停滯而失于疏泄,或因憂思傷脾、脾氣受損以致運化不利,因此肝氣不疏導致的臟腑氣機失調與發病有重要關系。

2 治法

2.1 平調體質 體質始于先天稟賦,受于后天滋養,是由先天遺傳和后天獲得共同決定的相對穩定的特征。人的外表形態、精神狀態、臟腑功能等具有的個體化特點均形成于胎兒期,而后天的各種環境因素、營養及生活習慣,又使體質具有可變性。因此,馮教授主張在未病的基礎上平調體質,在既病的情況下糾偏傾,從而減少個體對疾病的易感性。脾為后天之本,對于平素脾胃功能較弱的患者,馮教授常以自擬體質平調方加減：黨參片20 g,麩炒白術12 g,茯苓30 g,山藥30 g,陳皮12 g,木香10 g,黃芪30 g,巴戟天15 g,浙貝母10 g,黃連6 g,干姜9 g,附片9 g,蓮子12 g,芡實12 g,焦三仙各18 g,草果10 g,炙甘草6 g。方中黨參、白術、茯苓、山藥益氣健脾,對于脾胃虛弱有很好的調節作用,且現代藥理學研究表明,黨參能夠拮抗阿托品和去甲腎上腺素引起的小腸推進抑制,具有促進小腸推動的作用[2];茯苓中的茯苓多糖能夠提高人體免疫力[3]。蓮子、芡實味甘補脾,對于脾虛食欲不振者有很好的療效。加入浙貝母清熱化痰,黃連清熱燥濕,能夠消除中焦積滯所化痰熱。佐以少量附子、干姜能夠防止一味苦寒加重脾胃損傷。縱觀本方,補瀉同施、寒溫并用,以益氣健脾為基礎,平調陰陽,使脾虛得復,痞滿得除。

2.2 疏肝健脾 馮教授認為功能性消化不良治療的重點在肝脾,氣機失調是導致功能性胃腸病的重要病機。五臟精氣充沛與否關系到情志活動能否正常進行,肝主疏泄的功能決定了肝能促進并調節氣血運行,因而調節情緒、保持心情舒暢具有重要作用。馮教授認為功能性消化不良臨床常以肝郁脾虛和脾虛氣滯多見,治療時應對證治療,對于以食欲不振、脾虛不運為主要表現的脾虛氣滯證,治療以益氣健脾、行氣疏肝為主,馮教授常以香砂六君子湯為基礎,佐以香附、大腹皮、枳實等善于行氣導滯之品。而對于以食積便秘、脘腹脹痛、噯腐吞酸為主要表現的肝郁脾虛證,馮教授常以自擬導滯消痞湯加減治療。全方以大黃6 g,枳實15 g,厚樸15 g,川楝子10 g,萊菔子30 g,青皮9 g,蒲公英30 g,連翹15 g為底方。其中大黃、枳實、厚樸消食導滯,通調胃腸積滯;萊菔子行氣消脹,含有生物堿、硫代葡萄糖苷、異硫氰酸鹽、黃酮、揮發油、蛋白質及多糖等多種成分,其水煎劑能夠促進胃腸動力、促進排便[4];青皮長于疏肝破氣;川楝子清肝火、泄郁熱,對氣機郁滯、脘腹脹痛有明顯的療效;蒲公英、連翹能夠消除中焦飲食積滯所化之熱。全方共奏疏肝行氣、消食除脹之功。該方對于肝郁氣滯之脘腹脹痛、食積不化之痞滿有很好的療效。

3 典型案例

患者,女,56歲,2018年3月12日首診。主訴：餐后胃脹滿,食欲不振1年。患者自述1年前退休后,情緒低落,郁郁寡歡,漸覺餐后不消化,胃脹,并伴有失眠,乏力,大便不成形、量少、排便困難,體質量下降10 kg,舌淡苔白,脈緩。輔助檢查：幽門螺桿菌(－);胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎;胃腸功能檢查：胃動力不足。西醫診斷：功能性消化不良。中醫診斷：痞滿;辨證為脾虛氣滯,治以益氣健脾、行氣疏肝。方用香砂六君子湯加味：黨參片15 g,法半夏10 g,白術12 g,大腹皮15 g,茯苓30 g,砂仁12 g(后下),陳皮30 g,厚樸15 g,木香15 g,枳實15 g。7劑,水煎早晚溫服。1周后復診,諸癥明顯好轉,情緒仍時低落,眠差,原方去大腹皮,加合歡花10 g,玫瑰花10 g。7劑,用法同前。三診：患者自述諸癥悉除,囑繼服上方7劑以鞏固療效。

按語：《證治匯補》曰：“郁病雖多,皆因氣不周流,法當順氣為先……至于降火、化痰、消積,猶當分多少治之。”本案患者乃屬久思傷脾,脾氣受損以致運化不利,進而導致上述癥狀的產生,屬痞滿病中的“虛痞”范疇。故此,治當益氣健脾、行氣寬中。現代研究表明,香砂六子君湯加減能夠提高FD 患者的胃動素、胃泌素水平,促進胃腸蠕動[5]。馮教授在香砂六子君湯益氣健脾的基礎上,加厚樸、枳實、大腹皮等行氣寬中、消導之品,不僅加強了本方行氣作用,對于胃腸積滯也有很好的功效。合歡花、玫瑰花解郁安神,可改善睡眠。縱觀本方,益氣、行氣并重,疏肝、健脾并舉,做到補益而不壅滯,行氣而不傷正。

4 結語

功能性消化不良具有長期性、反復發作的特點,病程較長,歷代醫家多以消化道的對癥治療為首要,而忽略了調暢氣機在本病治療中的重要作用。所謂“心身一體”,馮教授結合多年治療經驗,追本溯源,強調臟腑氣機的影響,重視情志致病的重要地位,標本兼顧,將健運脾胃與調暢臟腑氣機相結合,值得臨床學習推廣。