崔公讓治療腓淺神經皮支卡壓綜合征的臨床經驗※

董 建,崔 炎

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450000)

崔公讓教授是河南中醫藥大學第一附屬醫院名譽主任醫師,國家級名老中醫,國務院特殊津貼享受者,河南省醫師學會理事,全國第5、6屆中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會主任委員。崔公讓教授從事中醫藥防治周圍血管疾病臨床、科研和教學工作50余年,積累了豐富的臨證經驗,在學術界具有廣泛的影響和較高的學術地位。崔公讓教授不僅局限于周圍血管疾病,在全身肢體關節疼痛的診治方面有獨到見解。

臨床腓淺神經皮支卡壓綜合征發病率較低,發病機制較為明確,但多因對本病認識不足以腰椎間盤突出癥治療,造成病情的延誤及加重,增加了患者的心理、生理及經濟負擔。崔公讓教授診治本病采取“有之以為利,無之以為用”的思維方式,致力于改變局部組織水腫、粘連,在該病的治療中取得了不錯的效果。現將其治療腓淺神經皮支卡壓綜合征經驗介紹如下。

1 現代解剖學研究

腓淺神經皮支卡壓綜合征是由腓淺神經皮支在小腿外側中下1/3穿出深筋膜處,受到牽拉和擠壓而引起的踝前和足背區疼痛、麻木等一系列臨床表現[1]。淺神經由腓總神經發出后穿行于腓骨長、短肌之間,下行于腓骨長肌與趾長伸肌之間,之后淺出的腓淺神經分為足背內側皮神經和足背中間皮神經。總之,腓淺神經皮支主管除小趾外側和第1、2趾相對緣以外的足踝外側和足趾、趾背大部分趨于的皮膚感覺[2]。

2 癥狀體征

本病患者踝前及足背區有疼痛、麻木、無力等不適感,部分患者可表現為除足大趾外其余四趾疼痛、麻木、抽筋等,勞累后明顯,部分休息后可減輕。病程較長者踝前及足背區灼痛,夜間或行走后疼痛、麻木加劇,活動無力且受限。查體：小腿外側中下1/3處,即筋膜穿出孔處有壓痛(＋),用手指由上到下緩慢輕觸可捫及固定的條索狀結節,按之可出現較劇烈疼痛,可放射至小腿外下側或足背,Tinel征陽性,足用力內翻時,因神經在筋膜開口處受到牽拉,可誘發疼痛。X 線檢查、CT、核磁共振、肌電圖檢查無肌肉電生理變化。

3 有之以為利,無之以為用

崔公讓教授在診治本病時,以老子哲學思想“有之以為利,無之以為用”為指導原則,提出“有,即有形的東西,在人體中代指骨關節及肌肉等有形組織”“無,即無形的事物,在人體中代指有形組織所遺留的孔隙”,只有通過“無”才能使“有”成為發揮效益的客觀根據。崔公讓教授認為,當機體下肢小腿部受到外傷或長期勞損等刺激后,小腿部肌肉組織、深筋膜等收縮或痙攣,造成組織遺留的孔隙減小或消失,進而導致腓淺神經皮支受到擠壓或牽拉,致使局部疼痛并向足部放射。崔公讓教授在下肢皮神經走行的解剖基礎上,認為現代醫學對本病的治療多是在有創基礎上進行的,如小針刀、手術分離等,有創性治療雖可以緩解患者癥狀,但在機體恢復時,這些操作形成的瘀血、粘連會變成新的病理因素,再次延續或加重病情的發展。用,即采用方法,采用何種方法去除腓淺神經皮支收到的牽拉、擠壓。利,即達到治療目的。崔公讓教授通過調節小腿外側中下段肌肉的不平衡,解除神經壓迫,如局部注射療法,這種簡便可行、創傷小、費用較低且效果好的方式,并得到了患者的青睞。

4 治療方法

4.1 注射藥物組成 0.9%氯化鈉溶液6 m L、地塞米松磷酸鹽注射液0.5～1 m L,甲鈷胺注射劑1支,維生素B1注射液1 m L。

4.2 操作步驟 患者取端坐位,患肢取120°角向前,囑患者放松心情,用手指由足背沿脛骨外側緣向上肢進行觸診,可觸及散在分布的疼痛區域,Tinel征陽性,按壓劇痛,標記后碘伏消毒3遍,注射器于標記處垂直進針,抽吸無回血,然后推注藥物,速度應緩慢,以增加藥液局部作用時間。注射完畢后拔出注射針,局部按壓20 s,止血后給予輸液貼貼敷,囑患者休息15～20 min,無不適方可離開。隔日治療1次,連續治療3次以鞏固療效,部分頑固性患者需進行多次治療。

5 典型病例

患者,女,72歲,2019年1月12日以“雙膝關節疼痛不適2個月余”為主訴就診。患者2個月前無明顯誘因突發雙下肢膝關節持續性疼痛,疼痛由足背沿脛骨前緣外側放射至膝下,左側為重,行走后疼痛加劇,活動受限,休息后稍減輕,夜間疼痛加劇,難以入眠,主要集中于左側足踝背側,如針刺樣跳痛,持續一段時間后逐漸沿脛骨前緣外側向肢體近端傳導至大腿根部。至鄭州大學第一附屬醫院行CT、MRI檢查示：腰椎退行性病變;L2～3椎間盤膨出,L3～4、L4～5椎間盤突出。給予腰椎手術治療,術后輔以烤電、按摩等治療,未見明顯效果,疼痛持續存在,活動后加重,難以忍受,為求系統治療慕名求治于我科。刻下癥：神志清,精神差,雙下肢足背近足踝關節處持續性疼痛,左側為甚,疼痛由左側足背沿脛骨外側緣向上傳導至關節膝下約10 cm 處,納眠可,二便調。專科檢查：雙下肢無畸形,關節無紅腫,皮膚光滑,淺表靜脈充盈,足背動脈搏動正常。雙下肢近足踝關節處足背呈持續性跳痛,疼痛沿脛骨前緣外側緣向上傳導,由足背沿疼痛區域向上輕觸診,于下巨虛、條口兩穴位處觸及稍硬固定性壓痛點,Tinel征陽性。治療：左下肢膝下取下巨虛、條口兩穴位,皮膚常規消毒后,取配制好的藥液(地塞米松1 m L＋0.9%氯化鈉溶液6 m L＋甲鈷胺1支＋維生素B11 mL)分別注射于所取穴位,針尖觸及韌帶回抽無回血后各注入4 m L,然后退針至皮下,分別向內上及外下進針并推注其余藥液,注意向內上進針時不可太深。治療完畢后囑患者于診室外活動,坐位休息20 min后返回診室進行治療反饋。20 min后患者訴左下肢疼痛明顯減輕,囑患者回家后繼續觀察效果。

2019 年1月14日二診：患者訴回家后癥狀明顯好轉,至夜間左下肢疼痛再次出現,疼痛癥狀持續存在。治療：左下肢小腿外側下巨虛、條口穴位注射(地塞米松磷酸鈉注射液1 m L＋0.9%氯化鈉溶液6 m L),注射后囑患者休息20 min 后進行反饋,患者訴疼痛減輕30%。

2019年1月16日三診：經上次穴位注射治療后下肢疼痛明顯緩解,維持2 d未復發,訴左下肢疼痛復發。治療：左下肢小腿外側下巨虛、條口穴位注射(地塞米松1 m L＋甲鈷胺1支＋0.9%氯化鈉溶液6 m L)。

2019年1月18日四診：患者訴經3次注射治療后效果良好,17日晚上突發持續性疼痛,疼痛難忍,影響睡眠,左足背觸之疼痛明顯。治療：左下肢小腿外側下巨虛、條口穴位注射同三診;功能鍛煉(伸腿勾腳鍛煉)。

2019年1月21日五診：患者訴上診當天夜間疼痛減輕,第2日有跳痛,疼痛程度較前減輕,已不影響睡眠。治療：穴位注射同四診。

2019年1月23日六診：患者訴疼痛不適癥狀白天可緩解,夜間兩腿出現灼熱跳痛。治療：左下肢小腿外側下巨虛、條口穴位注射(地塞米松1 m L＋0.9%氯化鈉溶液6 m L＋甲鈷胺1支＋維生素B11 m L)。

2019年1月25 日七診：患者訴脛骨中下1/3外側處疼痛、跳痛明顯減輕,緩解癥狀持續2 d,睡眠較前明顯好轉。治療同六診。

2019年1月30日八診：患者訴左下肢疼痛較前明顯減輕,夜間睡眠質量明顯改善。治療：狗脊20 g,獨活30 g,桑寄生30 g,防己10 g,川續斷片20 g,烏梢蛇20 g,蜈蚣3條,制馬錢子1.5 g,甘草片10 g。3劑,水煎分服;維生素B1片20 mg,每日3次。方中獨活、桑寄生祛風除濕、養血和營、活絡通痹,二者合為君藥。防己祛風濕、止痛、利水,《藥性解》中記載其味辛苦,性平溫,尤善腰以下至足濕熱腫盛;川續斷片甘溫助陽,補益肝腎、強筋健骨、通利血脈;狗脊強腰膝、祛風濕,三者合為臣藥。烏梢蛇甘平,祛風通絡,用于風濕頑痹,麻木拘攣。蜈蚣為蟲類藥物,性走竄以搜風通絡,《醫學衷中參西錄》云：“蜈蚣,走竄之力最速,內而臟腑,外而經絡,凡氣血凝聚之處皆能開之。”馬錢子善于搜風除濕、通絡止痛,是治療風濕頑痹痛、肌膚麻木的要藥。因馬錢子含有劇毒,故在使用前應嚴格炮制,常規用量為0.3～0.6 g,崔公讓教授在此處應用1.5 g,取其峻猛之力。三者合為佐藥。甘草調和諸藥。諸藥合用,共成補益肝腎、祛風濕止痹痛之劑。

2019年2月1日九診：患者訴左下肢疼痛整體較前明顯減輕,左足背及足踝自覺麻木不適,原疼痛處呈間斷性跳痛,間隔時間1～2 h,口述分級評分法(VRS)由10分減輕至3分。治療：八診中藥方劑守方,7劑;穴位注射同六診。

2019年2月13日十診：患者訴左下肢疼痛明顯減輕,疼痛可耐受,夜間睡眠可,左下肢脛骨前緣壓痛(＋);左大趾短暫性陣發性刺痛。治療：中藥方劑守方,7劑;穴位注射同十診。

2019年2月20日十一診：患者訴左下肢疼痛基本消失,活動無受限,口述VRS 評分減至2 分。體格檢查：由足背沿脛骨前緣向上輕觸診未觸及稍硬固定性壓痛點。囑患者回家適當活動,避免左下肢過度負重。隨后電話隨診患者未復發。

按語：中醫稱腓淺神經皮支卡壓綜合征為“痛痹”。《素問·痹論》云：“所謂痹者,各以其時,重感于風寒濕之氣也。”“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”崔公讓教授總結多年診病經驗認為,本病外由風、寒、濕等因素引起,內以素體稟賦不足,正氣虛弱,肝腎虧虛為因。內外因素長期為患,造成筋骨、關節氣血運行不通,筋脈拘急,不通則為痛。本病病程較長,發病前期癥狀不明顯或較輕,患者未予以重視或失治誤治,風寒濕邪長期侵襲于下肢,以致病情遷廷不愈,正虛而邪不祛。辨證為寒濕阻絡合并肝腎虧虛,故在治療過程中應注重“通”“補”二字。治則以溫補肝腎、散寒為主,然疏風燥濕,仍不可缺。在本案中,由于腓淺神經皮支已出現卡壓而引起疼痛,故應以注射治療為先以緩解神經卡壓癥狀,配以中藥湯劑補益肝腎、祛風濕、止痹痛。注射治療時應用0.9%氯化鈉溶液,其滲透壓和機體的血漿、組織液大致相同,可穩定局部組織內環境。地塞米松為糖皮質激素,具有抗炎、消除水腫、松解粘連的作用,可制止炎性反應,減少炎性滲出,促進炎性產物的吸收。輔以甲鈷胺使延遲的神經突觸傳遞和神經遞質減少恢復正常。維生素B1維持人體神經功能正常,促進乳酸及其他代謝物的排出[3]。所用中藥方劑注重補益肝腎、祛風除濕、止痹痛。下巨虛在小腿前外側,主“乳癰驚痹,脛重,足跗不收,跟痛”,現代解剖表明此處有脛骨前肌與趾長伸肌,淺層布有腓淺神經分支;條口在小腿前外側,“主足麻木,風氣,足下熱,不能久立,足寒膝痛,脛寒濕痹,腳痛胻腫,轉筋,足緩不收”。崔公讓教授認為,本病治療不可拘泥于上述兩穴,應根據患者實際情況進行指腹觸診,當指腹下可觸及結節且壓痛明顯時,也應作為注射點進行治療。