超聲引導下細針穿刺細胞學檢查聯合分子標志物診斷乳頭狀甲狀腺癌伴頸部淋巴結轉移

時潤莉，周祖邦，姜自容，薛亞娥，張雪婷，張明華

(1.甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院超聲醫學科，甘肅 蘭州 730000)

乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是甲狀腺癌最常見病理類型，約30%～80%的患者伴有頸部淋巴結轉移，可致腫瘤復發和患者死亡等不良結局[1]。超聲(ultrasound, US)引導下細針穿刺細胞學檢查(ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology, US-FNAC)為診斷PTC伴頸部淋巴結轉移的常用手段，但具有操作者依賴性，敏感度較低，且所取標本不合格率5%～10%，導致6%～8%假陰性率[2]。US-FNAC聯合分子標記物有利于診斷PTC伴頸部淋巴結轉移。本文就相關研究進展進行綜述。

1 細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(fine needle aspirate thyroglobulin, FNA-Tg)

甲狀腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)是甲狀腺細胞或分化良好的甲狀腺癌細胞產生的特異性蛋白，不存在于健康頸部淋巴結中，是美國甲狀腺學會指南唯一推薦用于診斷PTC伴頸部淋巴結轉移的分子標記物[3]。研究[4]表明在細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspirate cytology, FNAC)中增加Tg檢測可將PTC伴頸部淋巴結轉移檢出率提高13%。毛敏靜等[5]發現FNA-Tg可提高診斷囊性或富血供淋巴結的準確率。目前對FNA-Tg診斷PTC伴頸部淋巴結轉移的臨界值存在爭議，陳榮榮等[6]認為截斷值應為41.65 ng/ml；PAK等[7]發現，甲狀腺完整時，將32.00 ng/ml定為FNA-Tg的臨界值具有最佳敏感度與特異度。造成臨界值差異的可能原因包括甲狀腺存在與否、免疫測定方法及研究隊列不同等。

此外，檢測FNA-Tg還受其他因素影響。SHIN等[8]發現，對于血清抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies, TgAb)陰性組，FNA-Tg診斷效果優于單純FNAC；而在血清TgAb陽性組中，FNA-Tg與單純FNAC的診斷性能無顯著差異，提示血清TgAb可能干擾FNA-Tg分析，發現血清TgAb升高時，應謹慎評估FNA-Tg陰性結果，并根據TgAb水平適當確定FNA-Tg臨界值。

2 BRAF V600E突變

BRAF V600E是PTC最常見體細胞變異，其基因突變會影響PTC的侵襲性，表現為頸部淋巴結轉移或甲狀腺外浸潤的概率增加[9]。謝楚平[10]發現BRAF基因突變是PTC的特征性分子事件，年齡≥45歲、多發病灶、腫瘤>40 mm者更易出現淋巴結轉移。張穎等[11]發現，在FNAC明確診斷的PTC中，BRAF V600E基因突變與年齡、是否為微小癌及原發腫瘤T分期有關，而與性別、甲狀腺包膜外侵犯、淋巴結轉移、腫瘤臨床分期無關。對于BRAF V600E突變的這些爭議可能為研究樣本差異或未嚴格區分PTC分期和病理亞型所致[12]。此外，BRAF V600E突變檢測的陽性率還與其檢測方法、地理因素、種族、年齡等因素有關。

3 配對盒基因8(paired boxgene 8, Pax8)和甲狀腺特異性轉錄因子1(Thyriod transcription factor-1, TTF-1)

Pax8和TTF-1在正常甲狀腺和PTC濾泡上皮中表達[13]。ROSIGNOLO等[14]分析36個PTC和18個正常甲狀腺組織樣本中的Pax8 mRNA的平均水平，發現PTC的Pax8 mRNA表達較正常甲狀腺組織顯著降低。LIANG等[15]發現聯合檢測Pax8與TTF-1對鑒別診斷PTC隱匿性淋巴結轉移與其良性病變有重要意義。

Pax8與TTF-1診斷PTC伴頸部淋巴結轉移有一定局限性。SHIELD等[16]觀察93例轉移性淋巴結和7例肺腫物標本的FNAC，發現所有肺癌來源轉移性淋巴結均呈TTF-1染色陽性，導致單純TTF-1檢測無法對轉移性癌細胞進行區分，聯合Tg檢測可在鑒別診斷中發揮重要作用，此外，Tg與TTF-1同時呈陽性對確定甲狀腺濾泡上皮起源具有決定性意義[17]。

4 端粒酶逆轉錄酶(telomerase reverse transcriptase, TERT)突變

TERT是維持端粒酶活性的關鍵物質，當其啟動子突變后，端粒酶活性會持續存在，促使細胞不斷分裂、增殖，進而誘發癌變[18]。CRESCENZI等[19]分析50例因FNAC報告不確定而提交核心針穿刺活檢患者，發現所有具有TERT突變者均為局部浸潤性PTC且伴多處淋巴結轉移。CENSI等[20]檢測436例PTC患者的FNAC樣本，發現TERT啟動子突變分析可提示36.40%患者發生遠處轉移，提示TERT啟動子突變可作為危險分層的標志。近期一項Meta分析[21]觀察TERT啟動子突變與臨床病理特征和PTC預后的關系，發現濾泡狀甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma, FTC)中TERT啟動子突變的平均頻率為15.10%，高于PTC，但TERT啟動子突變與代表FTC侵略性強的臨床病理特征(如甲狀腺外擴張或淋巴結轉移等)之間未見明顯關聯。對于TERT啟動子突變與甲狀腺癌不同病理分型之間的關系需擴大樣本量進一步探討。

5 基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMP)

MMP系參與細胞外基質更新的細胞外酶家族，腫瘤侵襲、轉移等進展均需細胞外基質重塑[22]。MMP-9活性與PTC頸部淋巴結轉移之間存在顯著關聯，MMP-9過表達促進PTC的局部侵襲性。YSUHIRO等[23]發現MMP-7和MMP-11與PTC的侵襲性特征呈負相關，其下調可能是患者預后不良的標志。殷德濤等[24]研究顯示MMP-2與頸部淋巴結轉移呈正相關。雖然大量研究表明MMP與PTC頸部淋巴結轉移相關聯，但鮮有針對PTC患者FNAC標本的MMP的研究報道。BOURNET等[25]于US-FNAC所獲胰腺癌標本中鑒定出包括MMP-7、MMP-11等8個可為胰腺導管腺癌提供診斷和預后信息的分子標記物，提示在FNA標本中檢測MMP是可行的，通過PTC的FNA標本可進一步探索MMP與頸部淋巴結轉移的關系。

6 非編碼RNA

大多數人類基因組會轉錄非編碼RNA(non-coding, ncRNA)，可影響包括癌、抑癌等基因的正常表達，使ncRNA成為研究腫瘤發生的新靶標。此外，長鏈非編碼RNA(long non-coding RNA, lncRNA)、環形RNA(circular RNA, circRNA)以及微小RNA(microRNA, miRNA)等基因也成為近年來的研究熱點。miRNA的種子序列與特定靶標miRNA的3'-非翻譯區結合，能夠調節包括個體發育、凋亡、增殖及分化等生物學事件，有望成為鑒別甲狀腺良、惡性病變的新標記物。MAZEH等[26]利用自FNAC針頭中少量細胞提取的miRNA與同一FNAC樣品的細胞組織學相結合，鑒定良、惡性腫瘤及淋巴結轉移。YANG等[27]發現miR-324-5p可作為輔助預測PTC中央淋巴結轉移的潛在生物標志物。WU等[28]提出血清中的HOX轉錄反義RNA過表達可提示PTC伴淋巴結轉移。LAN等[29]發現hsa_circ_0137287可作為判斷PTC是否存在淋巴結轉移的潛在生物標志物。今后仍需要開展大量研究，以評估FNAC樣品中ncRNA的診斷價值，闡明ncRNA與PTC侵襲、轉移機制之間的關系。

7 小結

各種分子標記物雖經研究證實與PTC伴頸部淋巴結轉移有關，但受樣本量、標本制備、檢測方法及隨訪時間不同等因素影響，對其臨床診斷價值仍存在爭議。US-FNAC聯合分子標志物可為診斷PTC、制定治療策略和預測復發提供影像學依據。