通督調神配合經筋圍刺治療大便失禁的理論探討?

盛張倩，戴慧峰，許軍峰

(1.淄博市中醫醫院，山東 淄博 255300；2.浙江省長興縣中醫院，浙江 長興 313100；3.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

大便失禁或稱肛門失禁或排糞失禁，2001年美國大便失禁治療共識會議報告定義為“年齡至少4歲且反復出現的不能控制大便排泄至少1個月”，并提出不帶有糞質的氣體溢出不構成失禁[1]。大便失禁發生的原因很多，癥狀出現的年齡多集中于老年人，多在機體較虛弱的狀態下發生。臨床中遇到的大便失禁，以截癱、中風后、神經脊髓炎居多，治療難度大，臨床西醫沒有太好的辦法。

大便失禁為排便中樞受到損傷，不能控制肛門括約肌收縮而表現為大便失禁，或其他精神系統疾病影響到骶神經和陰部神經，導致大便不能受大腦控制從而失禁，或老年人肛門括約肌松弛，不能收攝大便而致失禁。通督調神針法既能調節腦神功能，又可激發骶神經和陰部神經的功能，加強腦與局部支配肛門神經之間的聯系，從而改善對肛門周圍肌肉的支配，又可以改善肛門局部經筋松弛的狀況，從而起到收攝大便之功。此文探討通督調神針法配合經筋圍刺治療大便失禁的理論依據。

1 大便失禁的病因病機

大便失禁古代醫籍中稱“滑泄”或“大便滑脫”或“遺矢”，病機多認為是“脾腎虧虛”“氣虛下陷”。《圣濟總錄》：“大腸為傳導之官，掌化糟粕，魄門為之候。若其臟寒氣虛，不能收斂，致糟粕無所制約，故遺矢不時。[2]”而年老體弱、中風久病不愈者，脾腎虧虛，脾氣日衰，氣虛下陷，不能固攝，腎氣不足，藏泄失司，致大便失禁。

而現代醫學認為，恥骨直腸肌功能障礙，肛門括約肌張力的喪失，陰部神經反射障礙，直腸、肛管感覺障礙等都是導致大便失禁發生的原因。排便是一個復雜的生理過程，需要多種肌肉和神經協調才能完成。當糞便進入直腸刺激腸壁壓力感受器引起沖動，就會出現排便感，并且在適宜條件下，大腦皮質對下級神經系統的抑制作用解除，結腸和直腸收縮，肛門括約肌舒張，膈肌和腹肌收縮腹內壓增高，完成排便動作。肛門內括約肌受交感神經和副交感神經、腸神經系統支配，維持肛管一定的張力作用；外括約肌受會陰部神經叢支配，其最深部分與恥骨直腸肌相連，恥骨直腸肌被認為是肛門外括約肌和肛提肌復合體的一部分，肛提肌是由骶4神經和陰部神經支配[3]。靜息狀態下，肛門外括約肌與其他盆底肌仍保持持續性收縮狀態，肛門外括約肌和恥骨直腸肌反射性或自主性收縮，進一步防止大便失禁。因此當直腸對膨脹感的感知障礙或有肛門括約肌、恥骨直腸肌的功能異常，導致張力降低或肌收縮力降低則可引起大便失禁發生[4-5]。

2 整體與局部配伍方法

通督調神以醒腦開竅針刺法為基礎，配以長強、肛周經筋圍刺取肛周6穴。醒腦開竅針刺法取雙側內關穴、人中、雙側三陰交、雙側風池、雙側完骨、雙側天柱、印堂、上星透百會，嚴格按照醒腦開竅針刺手法進行操作。肛周6穴具體定位：以肛門為中心，肛門旁開1寸取1穴，其穴上下各1寸再取2穴共6穴。長強選用3寸長針針尖向上與骶骨平行刺入約2寸，快速捻轉1 min后出針。肛周6穴，選取3寸長針垂直進針2～2.5寸，快速捻轉1 min后留針30 min。以醒腦開竅針刺手法為基礎調節機體整體的氣血陰陽平衡，局部取穴即在病變周圍選擇，選取肛周區域穴位，實現對該病的局部治療。腧穴所在，主治所及。長強穴位于肛周附近，有治療肛部疾病的作用。現代解剖研究表明[6]，長強穴的淺層分布有尾神經的后支，深層有陰部神經的分支、肛神經、陰部內動、靜脈的分支或屬支以及肛動、靜脈，并與其鄰近神經廣泛聯系。“寧失其經，毋失其穴”，肛周6穴位于肛門周圍，針刺此6穴直接刺入肛周肌肉，可以加強肛周血液循環，調節肛門括約肌的功能。

3 發揮“在筋調筋”的治療理念

十二經筋出自《靈樞·經筋》，是經絡系統的組成部分之一。《說文解字·筋部》：“筋，肉之力也。從力從肉從竹。竹，物之多筋者。[7]”經筋主要起到連接、約束的作用。現代觀點認為，經筋的實質應當分為兩部分，即功能的與形態的，功能方面即針灸治療的原理是相當復雜的，而形態方面的實質，即經絡的組織結構乃是以肌纖維為基礎的，經筋的實質為肌肉、肌腱和其他組織[8]。大便失禁的原因無外乎肛周肌肉病變或者是肛周控制排便神經受損，或者排便中樞受損不能調控排便活動。肛周有豐富的肌肉群，即肛提肌、肛門內外括約肌和尾骨肌，肛提肌又包括前列腺提肌(男)或恥骨陰道肌(女)、恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌，肛提肌各部分和肛門內外括約肌組成了排便的動力裝置。有研究認為，排便感受器是在盆底組織骶前間隙或恥骨直腸肌內[9]。肛周肌肉群不僅控制著肛門的開放和閉合，還能識別糞便的特征，并在必要時延遲排便[10]。中醫認為，經筋在循行過程中結聚于關節肌肉豐厚之處，肛門肌肉豐富，足三陰、足陽明經筋結聚于陰器，其病變可以依據經筋刺法治療。《靈樞·衛氣失常》：“筋病無陰無陽，無左無右，候痛所在”[11]，意味著隨疾病所發部位治療即可，并可取局部腧穴。肛周經筋圍刺主要刺激肛門外括約肌和恥骨直腸肌，恢復肛門外括約肌對肛門的收縮作用，提高排便感受器的敏感性，從而加強對大便的收攝作用。

4 注重調神理念

中醫認為，廣義的神是人體生命活動的主宰及其外在總體的統稱，狹義的神指人的精神意識思維活動。“得神者昌，失神者亡”，魄門正常功能的實現依賴于腦神的調節。張思超[12]提出中醫“腦-腸相通”理論假說，認為腦為奇恒之腑，位置最上，為元神所居之地；大腸為傳化之腑，腑之最下為糟粕匯集之所。精汁之清藏于腦，不容濁氣侵；水谷之濁聚于腸，排出須有時，腦腸相互聯系才能保證排便活動的正常。西醫認為[13]腸神經系統屬于第二腦，腸神經系統神經元數量和脊髓內神經元數量等同，各個神經元構成一個完整的、可以獨立完成反射活動的腸神經整合系統。此外，腸神經元釋放的神經遞質種類幾乎與中樞神經系統中的神經遞質相同，腸有自己的思維和感知，腸神經系統可以在中樞神經系統支配下活動，也可以脫離中樞神經系統的支配而獨立活動，進一步證實腦-腸之間相互聯系。因此，胃腸疾病的調理和治療可以側重于調神。

5 選穴依據

腦神失去對魄門的調節，肛周經筋弛縱不收，不能固攝大便，導致大便失禁的發生。通督調神針刺法取人中、內關、三陰交、風池、完骨、天柱、印堂、上星、百會、長強，以達到醒神開竅、通督調神之意。石學敏院士依據經筋理論創立的“經筋刺法”，主要治療經筋受損和經筋失養方面的疾病。他認為，經筋病主要表現在該經筋循行所過之處的筋肉發生與運動障礙和疼痛有關的疾患，故取肛周6穴刺激肛周經筋，以促進其功能的恢復。陽氣者精則養神，柔則養筋。金代醫家張潔古認為：督脈“為陽脈之都綱”[14]。督脈為督轄諸陽之經而長于陽。督脈循行于背部正中線，與多條手足經相交，其脈氣與各陽經都有聯系。此外，督脈并于脊里，入絡于腦，與腦和脊髓也有密切的聯系，督脈的神氣活動與腦密不可分。《會元針灸學》曰：長強者，長于陽而強于陰，其督脈與任脈之長共九尺。由會陰入胞中四寸而分為任督，其氣通于天而化督脈[15]。督脈中陽氣由長強源源不斷地向上輸布周身，溫煦全身，保證各個臟器功能的正常運行，從而恢復神對人體功能的調控，促進肛門功能的正常發揮。

此外，通督調神配合經筋圍刺治療大便失禁具有選穴少、操作方便，可適用于各種原因所致的大便失禁。通督調神配合經筋圍刺治療大便失禁，不僅單一針對局部病灶起到治療作用，恢復肛門周圍肌群正常的生理功能，通過“醒神、調神”使腦與腸之間的聯系恢復正常，加強腸神經系統的功能調節，共同作用以恢復正常的排便功能。