中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎典型病案1例※

王麗紅,李廷荃

(山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原030024)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)是由冠狀病毒感染所引發的傳染性疾病,中醫稱之為“時行疫癘”。吳又可在《溫疫論》中言：“此氣之來,無論老少強弱,觸之者即病。”此疫為機體感受具有六淫之邪特點的“癘氣”所致,或直接感受風熱濕毒之邪,或感受風寒濕毒之邪化熱,濕毒是該病發病的主要原因。《時病論》曰：“濕土之氣,內應乎脾,脾土受濕,不司運化,內濕釀成痰飲,上襲于肺,遂為咳嗽病矣。”從五運六氣學說來看,2019年(己亥年)為土運不足,風木司天克土,土虛濕壅之年;2020年(庚子年)為金運太過,與土運不足均為燥氣偏盛,君火司天則易燥氣化火,且濕壅亦為化火。有學者認為此次疫情病機特點以濕為主,病位主要在肺[1]。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第3版)》指出新冠肺炎的基本病機特點為濕、熱、毒、瘀[2]。結合此次新冠肺炎癥狀為發熱、乏力、干咳,伴鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉,主要表現為肺系與脾胃系癥狀,故晉中醫務工作者除使用清肺排毒湯外,還根據當地患者病情特點創立晉中自擬方,即升降散為主方加減,以升清降濁,宣暢氣機,三焦得通則氣血津液正常輸布,濕熱瘀毒得以清除,故病可痊愈。筆者在整理山西省晉中地區新冠肺炎患者治療史過程中發現1例中醫藥抗疫典型病案,故分析如下。

1 初診資料

患者,男,43歲,有武漢居住史。2020年1月22日出現乏力,伴持續發熱,最高體溫38.5℃,無明顯咳嗽、咳痰及咽痛,自行服用退熱藥效差。2020年1月25日于平遙縣傳染病醫院行咽拭紙檢測,結果為陽性,胸部CT顯示：右下肺炎。患者癥見發熱、咳嗽、乏力,體溫37.5～39.5℃,舌紅苔黃厚,脈弦滑。西醫診斷為新冠肺炎(普通型),給予干擾素、洛匹那韋抗病毒、免疫球蛋白提高免疫力治療。中醫辨證：痰濕熱蘊肺。治法：辛涼宣肺,下氣祛痰,和解表里,溫陽利水。方藥：清肺排毒湯,組成：麻黃9 g,炙甘草6 g,苦杏仁9 g,生石膏15 g(先煎),桂枝9 g,澤瀉9 g,豬苓9 g,白術9 g,茯苓15 g,柴胡16 g,黃芩片6 g,姜半夏9 g,生姜9 g,紫菀9 g,款冬花9 g,射干9 g,細辛6 g,山藥12 g,枳實6 g,陳皮6 g,藿香9 g(后下)。5劑,水煎服,每日1劑,分早晚溫服。

體會：患者在治療初期發熱,體溫37.5～39.5℃,伴有乏力、咳嗽,舌紅苔黃厚,脈弦滑,四診合參,中醫辨證為痰濕熱蘊肺,方藥以清肺排毒湯為主。該方融合了麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯等方劑,均出自漢·張仲景《傷寒雜病論》。五苓散可溫陽利水,加強氣化功能,使水濕化為津液輸布全身,且可通利小便。射干麻黃湯加強肺的宣發功能,促使痰液排出。痰濕蘊久化熱則成痰熱、濕熱,濕熱蘊結導致發熱,麻杏石甘湯辛涼宣肺,清熱化痰,可根據發熱程度調整石膏用量。小柴胡湯和解少陽,表里同治。四方合用,共奏辛涼宣肺、下氣祛痰、和解表里、溫陽利水之功,使肺氣得宣,郁熱得解,痰濕得除,故病得愈。

2 二診資料

服藥5 d后患者體溫逐漸下降至正常,復查胸部CT顯示病灶較前有所吸收。患者仍感乏力,納食不佳,伴大便不暢,偶感胸悶不適。舌紅苔黃膩,脈弦細。中醫辨證：濕熱阻滯,氣機不暢。治法：升清降濁,宣暢氣機。方藥：升降散合藿香正氣散加減,組成：蟬蛻6 g,僵蠶9 g,熟大黃12 g,姜黃6 g,藿香10 g(后下),紫蘇子10 g,桔梗10 g,茯苓15 g,陳皮10 g,厚樸15 g,白術15 g,甘草片6 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚溫服。

體會：經初期治療后,患者體溫逐漸恢復正常,然濕熱清除不徹底,脾胃功能受損,三焦氣機失暢,清氣不升,濁陰不降,出現胸悶不適、納食不香、大便不暢等癥狀。患者舌紅苔黃膩,脈弦細,也符合濕熱阻滯中焦的表現,故給予升降散合藿香正氣散加減治療。升降散方中,僵蠶、蟬蛻祛風解痙,散風熱,宣肺氣,宣陽中之清陽;大黃、姜黃蕩積行瘀,清邪熱,解溫毒,降陰中之濁陰;又加黃酒為引,蜂蜜為導。兩兩相伍,一升一降,可使陽升陰降,內外通和,溫病表里三焦之熱全清。新冠肺炎臨床以肺系及脾胃系癥狀為主,初期經清肺排毒湯治療后濕熱癥狀、發熱及咳痰癥狀緩解,但余熱未消,故予升降散通利三焦,藿香正氣散清除內外之濕。

山西晉中醫務工作者根據地域及疾病特點創立晉中自擬方升降散加減銀翹散、竹葉石膏湯、止嗽散、達原飲、藿香正氣散等辨證施治,均取得良好的效果。以升降散為基礎方,咽干咽痛伴低熱者,加金銀花、連翹、蘆根、桔梗、魚腥草、黃芩、大青葉;伴有身熱多汗、心胸煩熱、氣逆欲嘔、口干喜飲、氣短神疲者,加淡竹葉、石膏、人參、麥冬、半夏、甘草、粳米,以清熱生津,益氣和胃;咳而咽癢,咯痰不爽或微有惡風發熱者,加桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、甘草、陳皮,以宣肺疏風,止咳化痰;伴寒熱起伏,連日不退,胸脘痞滿,嘔惡,甚則便溏者,加檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草。

3 三診資料

服藥7 d后患者除乏力無明顯改善,其余不適癥狀均明顯減輕。西藥全部停用,復查胸部CT顯示右肺病灶完全吸收。復查咽拭紙試驗仍為陽性。患者仍感乏力,伴口干、咽干,大便黏滯不爽,舌紅苔白膩,脈沉細。中醫辨證：肺脾兩虛,濕熱蘊結。治法：益氣養陰,祛濕清熱。方藥：核酸轉陰方,組成：黃芪30 g,黨參片10 g,蒼術10 g,升麻6 g,柴胡10 g,當歸10 g,陳皮10 g,金銀花15 g,連翹15 g,黃芩片10 g,蘆根30 g,白豆蔻6 g,麥冬15 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚溫服。

服藥1周后患者不適癥狀均消失,體溫正常。胸部CT未見明顯異常。間斷兩次復查咽拭紙檢測陰性,痊愈出院。

體會：該患者經清熱利濕解毒及調理三焦氣機治療后,發熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀基本消失,后期多伴有乏力、汗出、納差等不適。患者舌脈由初期的舌紅苔黃厚、脈弦滑轉化為舌紅苔白、脈沉細。中醫辨證為肺脾兩虛,濕熱蘊結,給予益氣養陰、祛濕清熱之核酸轉陰方治療。方中用黃芪、黨參健脾益氣,陳皮理氣,當歸補血,柴胡、升麻升舉陽氣。諸藥合用,共奏健脾益氣升陽之功。金銀花、連翹、黃芩、蒼術、蘆根清熱解毒,通利小便,白豆蔻利濕,麥冬養陰,甘草調和諸藥。此方應用于新冠肺炎患者恢復期,起到益氣養陰、祛濕清熱之功,促進機體恢復。

研究表明,中醫藥在新冠肺炎炎癥風暴發生發展的過程中均有參與,早期以祛邪為主,控制炎癥,阻斷炎癥風暴的發生,降低重癥發生率;中期以祛邪扶正為主,以祛除炎癥風暴的病理產物,促進炎癥的消散和吸收;后期以益氣固脫、回陽救逆等方法挽救生命[3]。山西晉中地區病例為武漢輸入病例,均為普通型或輕型,中醫藥的早期介入不僅能有效阻止病情的惡化,還有效縮短住院時間,減輕患者的痛苦,節約醫療資源。中醫藥的使用在山西疫情的防控中起到了重要的作用,也為以后疫病及流感的防治提供了寶貴的經驗。但中醫認為隔離仍是預防該病的重要措施,治療當分輕重[4];且中醫治病講究辨證論治,如不同季節、不同地區、不同人群、不同癥狀等,仍須采用同病異治法,方可取效。