陰陽毒之我見

莊長興

(福建省龍海市第一醫(yī)院,福建 漳州363199)

“陰陽毒”首見于張仲景《金匱要略》,歷代醫(yī)籍如《脈經(jīng)》《小品方》《諸病源候論》《備急千金要方》等對該病均有記載。但“陰陽毒”究竟是何病,卻眾說紛紜。筆者認(rèn)為,《金匱要略》在千余年流傳中,由于兵火戰(zhàn)亂,難免存在傳抄之訛,導(dǎo)致后世未能正確認(rèn)知該病證,因此,有必要打破傳統(tǒng)觀點重新研究“陰陽毒”。

要搞清楚陰陽毒這個病證,首先要清楚以下幾個問題：陰陽毒屬傷寒病還是雜病?陽毒和陰毒怎么區(qū)別?治療陽毒的升麻鱉甲湯里有雄黃和蜀椒,治療陰毒為什么要去雄黃、蜀椒?升麻鱉甲湯何以服藥后會發(fā)汗?這幾個問題也是困擾歷代金匱注家的問題。

《金匱要略》曰：“陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,吐膿血,五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”《金匱要略》中對陰陽毒的證候描述較為簡短,且無舌脈記載,給臨床運用和推廣帶來不便。根據(jù)病名和癥狀可知,陰陽毒主要是火毒為病,火毒的致病特點是易傷津動血,觀陰陽毒的主癥為“發(fā)斑,咽痛甚至吐膿血”,病位明顯已在血分。那么,陰陽毒是雜病還是傷寒?

事實上,在《傷寒雜病論》中,傷寒和雜病是不分家的,宋代以前的醫(yī)書多把“陰陽毒”與傷寒相提并論,《脈經(jīng)》《肘后備急方》《小品方》《諸病源候論》《備急千金要方》《外臺秘要》均將陰陽毒冠以“傷寒”或列于“傷寒門”,如《脈經(jīng)·平陽毒陰毒百合狐惑脈證第三》云：“有傷寒一二日便成陽毒……或傷寒初病一二日,便結(jié)成陰毒?！薄吨夂髠浼狈健ぶ蝹畷r氣溫病方第十三》記載：“初得傷寒……脈浮,面赤,斑斑如錦紋,喉咽痛……此名中陽毒;若身重背強,蟄蟄如被打……唇青面黑,四肢冷,脈沉細(xì)而緊數(shù),此名中陰毒?！薄缎∑贩健ぶ味聜T方》載：“傷寒一二日,便成陽毒,或服藥吐下之后,變成陽毒……傷寒初病一二日,便結(jié)成陰毒,或服湯藥六七日以上至十日,變成陰毒?！薄吨T病源候論·傷寒陰陽毒候》的篇名就寫作“傷寒陰陽毒”?！抖鼗颓ｄ洝穂1]中有“陰毒傷寒脈已微”的記載,把傷寒和陰毒同稱。宋代《太平圣惠方》有“夫傷寒已二日,或服湯藥吐下之后……咽喉痛,下膿血,此名陽毒”的記載,也有“夫傷寒初得一二日,或服藥后至六七日……身如被杖,此名陰毒”的論述?？梢?陰陽毒與傷寒存在密不可分的關(guān)系。陰陽毒是人體感受火毒之邪后發(fā)病,從病因角度來講也屬外感病,其發(fā)病過程應(yīng)與中風(fēng)、傷寒類似。

既然陰陽毒和中風(fēng)、傷寒同屬于外感熱病,那么陰毒和陽毒有什么區(qū)別?從《金匱要略》原文看,陽毒和陰毒的癥狀區(qū)別主要在于面色,陽毒是“面赤斑斑如錦紋”,而陰毒是“面目青”。因此,不少醫(yī)家認(rèn)為陽毒和陰毒的主要區(qū)別是寒熱輕重的不同,熱重者為陽毒,寒重者為陰毒[2],此說以宋·朱肱《類證活人書》為代表。也有其他醫(yī)家對此提出異議,認(rèn)為陽毒是毒邪傷于陽經(jīng),陰毒是毒邪傷于陰經(jīng),代表醫(yī)家有宋·趙以德、清·王履等。而清·尤在涇認(rèn)為“邪在陽者為陽毒,邪在陰者為陰毒也”,應(yīng)根據(jù)邪氣藏于表里的不同來區(qū)分陽毒、陰毒,邪氣在表者為陽毒,邪氣隱匿于里者為陰毒[3]。

筆者比較傾向于尤在涇的觀點,火毒之邪初犯于表時,必有發(fā)熱、惡寒等表證,表熱重故面赤斑斑;隨著邪熱向里內(nèi)傳,入于血中,故面色由赤轉(zhuǎn)青。因此,區(qū)分陽毒和陰毒主要在于表證,有表證的是陽毒,無表證的是陰毒。在治療上,張仲景治療陽毒采用升麻鱉甲湯,方后注明“頓服之……取汗”,可見治療陽毒用發(fā)汗法,而發(fā)汗法主要適應(yīng)證是表證,因此陽毒應(yīng)該是有表證的。

介紹陰陽毒的病因和病機后,再來探討陰陽毒的選方用藥。張仲景采用升麻鱉甲湯(升麻、當(dāng)歸、甘草各二兩,蜀椒一兩,鱉甲手指大一片,雄黃半兩。上六味,以水四升,煮取一升,頓服之,老小再服,取汗)治療陽毒,治療陰毒則用升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒。歷代醫(yī)家對此多有爭議,認(rèn)為陽毒用雄黃和蜀椒,陰毒反而去之,大違常理,代表醫(yī)家如徐靈胎、王孟英等,不少醫(yī)家甚至認(rèn)為應(yīng)該將陰毒和陽毒的治法調(diào)換。《醫(yī)宗金鑒》對此也有異議,認(rèn)為可能是在傳抄過程中存在錯訛,筆者比較贊同傳抄錯訛之說。

正如前文所述,陽毒和陰毒的區(qū)別主要在于有無表證,而唐代以前治療表證多用麻黃、桂枝,因此,可以推測《金匱要略》原書升麻鱉甲湯中的雄黃可能是麻黃的傳抄之誤,同樣的道理,蜀椒也不排除是桂枝的可能。雄黃味辛、性溫,入心、肝經(jīng),有燥濕、解毒、殺蟲的功效,與陽毒之火毒為病相悖,且用量用到半兩,不合常理。蜀椒味辛、性溫,主溫中散寒,性能大抵同桂枝,蜀椒色赤入心,不同的是,桂枝是溫心陽而蜀椒散胸寒,可謂是一者治本,一者治標(biāo),類似的藥對還有附子與烏頭、茯苓與豬苓等。觀張仲景治療驚狂之桂枝去芍藥加蜀椒龍骨牡蠣救逆湯可知,蜀椒可配伍桂枝加強溫補心陽之功。從方劑組成上看,升麻、鱉甲、雄黃、蜀椒、當(dāng)歸、甘草均無發(fā)汗之功,從“服湯后取發(fā)汗”角度來講,桂枝比蜀椒更適用,因此,在升麻鱉甲湯中用桂枝比用蜀椒更合適?！吨夂髠浼狈健泛汀秱浼鼻Ы鹨健肪涊d本方有桂枝,可為佐證。

明白了升麻鱉甲湯中雄黃、蜀椒當(dāng)為麻黃、桂枝,再看升麻鱉甲湯就容易理解了。陽毒是火毒之邪客于表并傷及血分,癥見發(fā)熱惡寒、面赤斑斑、咽喉痛、唾膿血等。因此,升麻鱉甲湯中用麻黃、桂枝發(fā)汗解表,升麻解毒,當(dāng)歸補血,鱉甲軟堅活血,還可引諸藥入血分,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏解表利咽、解毒涼血、活血補血之功,可謂血分熱毒證表里同治之典范。陰毒是火毒邪氣直接入于血分,無表證,不需再用麻黃和桂枝發(fā)汗,故治療陰毒用升麻鱉甲湯去麻黃、桂枝。

以上是筆者關(guān)于陰陽毒的病因、病機、治則的淺見。陰陽毒在東漢時期究竟屬于何病,已不可考,也無法用現(xiàn)代病名與之相套,臨床運用時應(yīng)盡量做到謹(jǐn)守病機,辨證論治,凡是血分有熱的病證均可選用升麻鱉甲湯。如果說張仲景為醫(yī)方之祖,那么升麻鱉甲湯就是治毒諸方之祖。毒的概念在中醫(yī)學(xué)中是非常寬泛的,凡劇烈的,或深伏的,或嚴(yán)重傳染的,或纏綿難愈的致病因素均可認(rèn)為是毒[4]。治毒之藥雖多,但升麻鱉甲湯啟示后人的在于表里同治,使邪有出路,而不是直折郁遏,企圖畢其功于一役。遵循這一思路,此方在臨床中應(yīng)有更廣泛地應(yīng)用,臨床中亦不乏將其用于治療紫癜、出血熱、登革熱、猩紅熱、紅斑狼瘡、回歸熱等疾病的報道[5]。